Anestezjo

Kryteria wyboru dostępu żylnego

  1. Odporność żyły na działanie podawanych do niej płynów i leków (osmolarność i pH)
  2. Przewidywany czas wlewu
  3. Stan układu żylnego
  4. Dostępność poszczególnych naczyń
  5. Możliwość wystąpienia powikłań
  6. Wygoda pacjenta

Wskazania do nakłucia żyły obwodowej:

  1. Rutynowe pobrania krwi
  2. Rutynowe wstrzyknięcia leków
  3. Krótkotrwałe leczenie płynami
  4. Podawanie leków i płynów o osmolarności poniżej 800mosm/l
  5. Szybkie przetoczenie dużej objętości płynów

Żyły obwodowe wykorzystujemy do:

  1. Do masywnych przetoczeń
  2. Do krótkich zabiegów chirurgicznych
  3. U chorych przyjmujących antykoagulanty
  4. U chorych cierpiących na skazy krwotoczne

Wskazania do nakłucia żyły centralnej:
Nagłe:

  1. Zatrzymanie krążenia
  2. Wstrząs
  3. Brak żył obwodowych

Planowe:

  1. Długotrwałe leczenie płynami i CŻP
  2. Pomiary hemodynamiczne
  3. Pewniejszy i długotrwały dostęp żylny
  4. Hemodializa ;chemioterapia ;elektrostymulacja

Dostępy:

  • żyły: odłokciowa, odpromieniowa, pośrodkowa: do krótkotrwałego wykorzystania,bezpieczne dla początkujących lekarzy
  • żyła podobojczykowa: dostęp nad- i podobojczykowy- dostęp długoterminowy(centarlne cisnienie żylne, chemioterapia; hemodializa)
  • żyła szyjna zewnętrzna: bezpieczna alternatywa dla żył kończyny górnej
  • żyła szyjna wewnętrzna: wewnętrzna-podczas zabiegów kardiochirurgicznych i innych dużych zabiegów
  • żyła udowa: u dzieci

Zestawy do kaniulacji:

  • Cewnik w igle
  • Cewnik na igle
  • Cewnik w kaniuli
  • Cewnik na prowadnicy (metoda Seldingera)
  • Cewniki wieloświatłowe

Kaniulacja tętnicy obwodowej:

  • pomiary hemodynamiczne
  • konieczność częstego pobierania krwi do badań, zwłaszcza u chorych z zaburzeniami krzepnięcia

Zwykle promieniowa lub grzbietowa stopy

Test Allena

  • Zacisnąć palcami tętnicę promieniową i łokciową
  • unieść ramię chorego powyżej głowy, polecić otwieranie i zamykanie dłoni, dopóki palce nie zbledną
  • zwolnić ucisk z tętnicy łokciowej i określić czas powrotu zabarwienia palców dłoni do stanu wyjściowego
  • prawidłowy czas = 7 sek
  • niedostateczne krążenie oboczne > 14s

Powikłania kaniulacji tętnicy obwodowej:

  • miejscowe krwawienie, krwiak
  • niedokrwienie dystalnie do kaniuli
  • wykrwawienie
  • zmiany zakrzepowe (u 40-50% chorych po pierwszych 48 godzinach), najczęściej ulegają samoistnej rekanalizacji,
  • trwałe zaburzenia przepływu w 0,5% chorych
  • zakażenia
  • możliwość omyłkowego dotętniczego podania leków drażniących (np. tiopental)

Wskazania do bezpośredniego pomiaru ciśnienia tętniczego:

  • sytuacje, gdy spodziewamy się gwałtownych wahań ciśnienia (operacje pheochromocytoma, tętniaków aorty)
  • sytuacje, gdy wahania ciśnienia mogą odbić się niekorzystnie na stanie chorego (choroba wieńcowa, nadciśnienie, niewydolność krążenia, wstrząs, operacje tętniaków naczyń mózgowych)
  • operacje kardiochirurgiczne
  • w OIT

Ośrodkowe ciśnienie żylne:
Jest to ciśnienie mierzone w żyle głównej górnej 2 cm powyżej prawego przedsionka

  • wartości prawidłowe 1-10 mm Hg (1,36-13,6 cm H2O)

ocż:

  • ciśnienie napełniania prawej komory, świadczy o jej wypełnieniu, wielkości powrotu żylnego przy prawidłowej kurczliwości serca
  • nie jest równoznaczne z preload dla prawej komory (prawo Franka-Starlinga)
  • dostarcza pośredniej informacji o ewentualnej niewydolności lewokomorowej (jeśli wykluczymy wady serca)
  • zależy od podatności naczyń i ciśnienia w klatce piersiowej
  • nie odzwierciedla absolutnej ilości krwi krążącej

BLS u dorosłych

BLSD.PNG

BLS u dzieci

BLS.PNG

ALS u dorosłych

ALSD.PNG

Bradykardia

BRADYKARDIA.PNG

Tachyarytmie

TACHYARYTMIE.PNG

ALS u dzieci

ALSDZIECI.PNG

Resuscytacja noworodka

RESUSCYTACJA_NOWORODKA.PNG

ANESTEZJOLOGIA - PYTANIA

1. ZASADY POSTĘPOWANIA Z CHORYM NIEPRZYTOMNYM

Gdy u nieprzytomnego pacjenta nie ma bezpośredniego podejrzenia zatrzymania krążenia, można najpierw kontrolować tętno na tętnicy promieniowej. Przy niewyczuwalnym tętnie promieniowym, należy badać tętnicę szyjną. Wskazane jest badanie tętna najpierw po jednej, później po drugiej stronie szyi, ale nigdy jednocześnie. Z powodu np. obrzęku tętno może być niewyczuwalne po jednej stronie, dlatego więc sprawdzamy obustronnie.
Brak tętna na tętnicy szyjnej rozstrzyga o zatrzymaniu krążenia.
Kontrola czynności życiowych pacjenta musi przebiegać możliwie szybko.
Dlatego doświadczony ratownik sprawdza wszystkie kliniczne objawy życia jednocześnie:
- wezwanie pacjenta,
- obserwacja ruchów klatki piersiowej i zabarwienia skóry,
- badanie tętna na tętnicy szyjnej
Dzięki temu można w ciągu kilku sekund rozpoznać utratę przytomności, zatrzymanie krążenia i oddychania.

ABC POSTĘPOWANIA RATUNKOWEGO
Czas, jaki upływa od momentu zatrzymania krążenia do podjęcia czynności ratunkowych, jest podstawowym czynnikiem warunkującym sukces reanimacji. Im szybciej przystąpimy do odpowiednich działań, tym większa jest szansa, że chory powróci do normalnego życia. Bardzo ważne są też oczywiście umiejętności i sprawność ratowników, a także stan organizmu pacjenta, jego potencjalna zdolność do życia.
Aby zwiększyć prawdopodobieństwo sukcesu działań ratunkowych ustalono proste i jasne zasady postępowania reanimacyjnego obowiązujące na całym świecie.

A (Airway) – zapewnić drożność górnych dróg oddechowych
1. Nieprzytomnego chorego ułożyć płasko na plecach na twardym i równym podłożu.
2. Usunąć ciała obce (kęsy pokarmu, sztuczna szczęka, krew, śluz, wymiociny itp.) z jamy ustnej:
głowę ratowanego układa się na bok i odciąga kąciki ust w dół, tak aby ewentualne wydzieliny wypłynęły na zewnątrz, palcem lub chusteczką mechanicznie oczyszcza się jamę ustną.
3. Odgiąć do tyłu głowę ratowanego:
ratownik jedną rękę podkłada pod szyję chorego i unosi jego kark do góry, drugą ręką uciska okolicę czołową i maksymalnie odgina głowę ku tyłowi - jest to podstawowy zabieg udrażniający drogi oddechowe. Utrzymać taką pozycję chorego.

B (Breathe) – prowadzić skuteczną wentylację czyli sztuczne oddychanie
Najskuteczniejszą metodą sztucznego oddychania jest metoda usta-usta. Wentylację należy prowadzić od chwili stwierdzenia bezdechu do powrotu oddychania lub przyjazdu karetki pogotowia.
Zacisnąć nos chorego, wdmuchiwać do jego ust swoje powietrze wydechowe, obserwować ruchy oddechowe klatki piersiowej i słuchać szmeru powietrza opuszczającego drogi oddechowe ratowanego.
Przy prawidłowej wentylacji klatka piersiowa unosi się i opada zgodnie z prowadzoną wentylacją, a powietrze wydechowe wydobywa się z ust z charakterystycznym szumem zaraz po zaprzestaniu wdechu.
Wykonuje się 12-15 wdechów na minutę.
Sprawdzać tętno na dużych tętnicach.

Sztuczne oddychanie u niemowląt i małych dzieci
Ze względu na małe wymiary twarzy niemowląt i małych dzieci, ratujący obejmuje swymi ustami zarówno usta jak i nos dziecka. Objętość wdmuchiwanego powietrza musi być znacznie mniejsza niż u dorosłych, często wystarczają "pełne usta". Główkę dziecka odchylamy umiarkowanie.
Częstość sztucznego oddychania jest następująca:
- u dorosłych co 5 sekund
- u dzieci co 4 sekundy
- u niemowląt i małych dzieci co 3 sekundy

C (Circulate) – prowadzić pośredni masaż serca
Przed rozpoczęciem masażu serca należy wykonać silne uderzenie pięścią w dolną część mostka, następnie
sprawdzić czy nie powróciło tętno i dopiero jeśli go nie ma rozpocząć masowanie.
Pośredni masaż serca czyli przez powłoki klatki piersiowej polega na rytmicznym uciskaniu odpowiednio ułożonymi dłońmi na wysokości środka klatki piersiowej. Mostek w miejscu ucisku musi się ugiąć 3-5 cm. Potrzeba do tego znacznej siły rzędu ok. 20 kg.
Ratownik klęczy na podłożu przy ratowanym tak, aby jego barki znajdowały się ponad mostkiem ratowanego, ręce ma wyprostowane w łokciach, dłonie ułożone jedna na drugiej i ucisk na mostek wywiera dłoniową powierzchnią nadgarstka.
Gdy reanimację prowadzi jedna osoba to na 2 wdmuchnięcia powietrza przypada 30 uciśnięć.

Chorego nieprzytomnego, ale z wydolnym układem oddechowym i krążeniowym, należy ułożyć w pozycji bezpiecznej inaczej zwanej boczną ustaloną. Zapobiega się w ten sposób zachłyśnięciu, zapadaniu języka i opadaniu żuchwy. Ponadto w tym ułożeniu treść znajdująca się w gardle i jamie ustnej sama wypływa na zewnątrz.
Chorego nie przenosimy (jeżeli jest to możliwe) z miejsca utraty przytomności, nie próbujemy posadzić ani postawić na nogi. Chorego pozostawiamy w takim ułożeniu do czasu nadejścia fachowej pomocy sprawdzając okresowo, czy chory oddycha i czy ma wyczuwalne tętno.

Pozycja bezpieczna:
Głowę chorego odgiąć do tyłu, twarz skierować do podłoża, kończynę górną dalszą od podłoża zgiąć w stawie łokciowym, a rękę podłożyć pod twarz.
Kończynę górną bliższą podłoża wygiąć w stawie łokciowym i wysunąć do tyłu.
Kończynę dolną bliższą podłoża zgiąć w stawie kolanowym i wysunąć do przodu. Kończynę dolną dalszą od podłoża wyprostować.

2. ŚMIERĆ PNIA MÓZGU

Śmierć mózgu jest jednoznaczna z nieodwracalnym ustaniem funkcji pnia mózgu.
Jednak nie wszystkie komórki mózgu muszą być martwe do stwierdzenia śmierci mózgu. Rozpoznanie przebiega dwuetapowo:

1 etap wysunięcie podejrzenia śmierci mózgu:
- stwierdzenie, że chory jest w śpiączce
- stwierdzenie, że chory jest sztucznie wentylowany
- rozpoznanie przyczyny śpiączki
- wykazanie strukturalnego uszkodzenia mózgu
- stwierdzenie, że uszkodzenie to jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu

Wykluczenie:
- chorych zatrutych i pod wpływem działania niektórych środków farmakologicznych (narkotyk, neuroleptyki, środki nasenne, środki usypiające, środki zwiotczające mięśnie poprzecznie prążkowane)
- chorych w stanie hipotermii (wywołanej czynnikami zewnętrznymi)
- chorych z zaburzeniami metabolicznymi lub endokrynologicznymi
- chorych z drgawkami i prężeniami
- noworodków donoszonych mających mniej niż 7 dni życia

2 etap wykonanie badań potwierdzających śmierć pnia mózgu:
- brak odruchów pniowych:
- reakcja źrenic na światło
- odruchu rogówkowego
- spontanicznych ruchów gałek ocznych, ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej z zimną wodą
- reakcji ruchowych na bodziec bólowy w zakresie unerwienia nerwów czaszkowych
- odruchów wymiotnych i kaszlowych
- odruchu oczno-głowowego
- trwałość bezdechu

Sprawdzenie powyższych zaburzeń czynności musi nastąpić w dwukrotnym badaniu przeprowadzonym w odstępie 3 godzin.

3. ZMARŁY JAKO DAWCA NARZĄDÓW – PROBLEMY ETYCZNE

4. OSTRA NIEDROŻNOŚĆ ODDECHOWA. SPOSOBY UDRAŻNIANIA DRÓG ODDECHOWYCH

Przyczyny:
Zatrzymanie krążenia
Śpiączka
Uraz, zniszczenie krtani
Anafilaksja
Zadławienie
Substancje drażniące
Ciało obce
Infekcja
Astma
Neurogenne
Wstrząs

Objawy:
Głośny oddech
Stridor wdechowy
Świsty wydechowe
Bulgotanie
Chrapanie
Pianie (skurcz głośni)

Co robić?
U nieprzytomnego: odgiąć głowę, unieść żuchwę (manewr Esmarcha)
U przytomnego: 5 uderzeń między łopatki, 5 uciśnięć nadbrzusza, zachęcać do kaszlu
Sposoby przyrządowe:
Rurka ustno-gardłowa, nosowo-gardłowa, przełykowo-tchawicza
Maska krtaniowa
Intubacja
Tracheotomia
Konikotomia

5. TRANSPORT O2 I CO2 W ORGANIZMIE CZŁOWIEKA

Tlen i dwutlenek węgla to gazy oddechowe, które muszą być wydajnie transportowane po całym organizmie. Oba gazy przenoszone są wraz z krwią, jednak w różny sposób.

Transport tlenu (O2) przebiega na dwa sposoby.
1. Około 3% tlenu, który dostaje się do krwi ulega fizycznemu rozpuszczeniu w osoczu.
2. Pozostałe 97% tlenu przenoszone jest w erytrocytach. Obecna w nich hemoglobina łączy się z tlenem i powstaje tzw. oksyhemoglobina.
Cząsteczka hemoglobiny jest tzw. tetramerem, czyli składa się z czterech połączonych ze sobą łańcuchów białkowych (dwa łańcuchy typu alfa i dwa typu beta). Każda z podjednostek posiada wbudowany związek organiczny - hem. Wewnątrz cząsteczki hemu znajduje się atom żelaza dwu wartościowego Fe2+, który ma możliwość przyłączania jednej cząsteczki tlenu. Połączenie to jest nietrwałe, dzięki czemu tlen może być uwalniany w tkankach organizmu.

Transport dwutlenku węgla (CO2) przebiega na trzy sposoby.
1. ~ 10% dwutlenku węgla rozpuszcza się fizycznie w osoczu.
2. ~ 20% dwutlenku węgla transportowane jest w połączeniu z białkami osocza i z białkową częścią hemoglobiny.
3. ~ 70% przenoszone jest w osoczu w formie jonów wodorowęglanowych HCO3-. Jony te tworzone są z CO2 i H2O m.in. w erytrocytach.

6. ROLA NEREK W UTRZYMANIU RKZ

Nerki są jedynym narządem zdolnym do aktywnej eliminacji jonów wodorowych w warunkach fizjologicznych i do regeneracji zmniejszonej pojemności buforowej płynów ustrojowych.

Rola nerek w gospodarce jonu H+ polega na:
1. resorpcji zwrotnej wodorowęglanów przesączonych w kłębuszkach nerkowych
2. regeneracji wodorowęglanów w procesie wytwarzania kwaśności miareczkowej i amoniogenezy.

Eliminacja wolnych jonów wodorowych (nie zbuforowanych przez fosforany lub amoniak) nie ma większego znaczenia gdyż ich dobowa ilość jest mniejsza niż 0,1 mmol/l.

Błona podstawna kłębuszków nerkowych jest zupełnie przepuszczalna dla anionów HCO3-. Muszą więc one ulec resorpcji zwrotnej.
Resorpcja zwrotna przesączonych wodorowęglanów zachodzi dzięki wydzielaniu jonów H+ z komórek kanalikowych do światła kanalika.
Jon H+ łącząc się z anionem wodorowęglanowym, tworzy kwas węglowy, rozpadający się do H2O i CO2. Na miejsce wydzielonych do światła kanalików jonów H+ do komórek wchodzi jon Na+, przenoszony dalej do krwi jako NaHCO3.

Z moczem wydalane jest wiele substancji o właściwościach buforujących. Ich obecność w moczu umożliwia wydalanie jonów wodorowych, mimo występowania względnie niskiego gradientu stężenia jonów wodorowych pomiędzy światłem kanalików a wnętrzem komórek cewek nerkowych.
Należą do nich:
- w warunkach fizjologicznych:
o fosforany dwuzasadowe (pK=6,8)
o kreatynina (pK=4,97)
o kwas moczowy (pK=5,75)
- w stanach patologii:
o ketokwasy (np. kwas alfa-hydroksymasłowy).

Ze względu na łączną ilość fosforanów wydalanych z moczem w ciągu doby (ok. 30-50 mmol/l) oraz wartość pK dwufosforanów, stanowią one najważniejszy układ buforowy w moczu w stanie fizjologii.
Ilość jonów wodorowych wydalanych z moczem w postaci H2PO42- lub innych słabych kwasów stanowi tzw. kwaśność miareczkową moczu.

Amoniogeneza
Eliminacja jonów H+ dzięki amoniogenezie zachodzi jedynie w obecności glutaminy. Glutamina ulega deamidacji, a następnie dezaminacji tlenowej pod wpływem glutaminazy I i degydrogenazy glutaminianowej tworząc amoniak. Transport powstałego amoniaku do światła kanalika odbywa się zgodnie z gradientem stężeń i jest procesem czysto fizycznym.
W świetle kanalika amoniak łączy się z jonem H+ aktywnie wydzielanym przez komórki tworząc jon amonowy, dla którego błony komórkowe są nieprzepuszczalne.
Amoniogeneza wzmaga się w stanach kwasicy i wydalania moczu o niskim pH.

U podstaw resorpcji zwrotnej wodorowęglanów oraz procesów wytwarzania kwaśności miareczkowej i amoniogenezy leży aktywne wydzielanie jonów wodorowych, skojarzone z resorpcją zwrotną Na+.

Miejsce wydzielania H+ w nefronie
Aktywny transport jonów H+ do światła kanalików nerkowych ma miejsce zarówno w kanaliku bliższym jak i dalszym.
Dla zaistnienia tego procesu niezbędna jest obecność enzymu – anhydrazy węglanowej (AW). Anhydraza węglanowa kanalika bliższego znajduje się w rąbku szczoteczkowym luminalnej powierzchni komórek, W kanalikach dalszych aktywność tego enzymu jest mniejsza i umiejscowiona na powierzchni bocznopodstawnej komórek.
Anhydraza węglanowa katalizuje reakcję uwodnienia CO2 do H2CO3, rozpadającego się na H+ i HCO3-. Anhydraza węglanowa przyspiesza tę reakcję około 10000 razy.
Duża aktywność AW na luminalnej powierzchni kanalika bliższego sprawia, że nawet przy bardzo intensywnym wydzielaniu H+ powstający w świetle kanalika H2CO3 jest natychmiast rozkładany do H2O i CO2.

Regulacja wydalania jonów H+
Wydalanie jonów H+ przez nerki jest regulowane przez:
a) zmiany w ukrwieniu nerek
b) stężenie jonów H+ we krwi dopływającej do nerek
c) zmiany stężenia jonów K+ w osoczu.

Ad. a)
Spadek ukrwienia nerek wywołany hipowolemią pobudza resorpcję sodu w kanalikach nerkowych. Ponieważ wydalanie jonów H+ do płynu kanalikowego jest nierozerwalnie związane z wytwarzaniem jonów HCO3- przenikających do krwi, łatwo można wyjaśnić mechanizm powstawania zasadowicy u chorych z hipowolemią.

Ad. b)
Wzrost stężenia jonów H+ we krwi (kwasica) zwiększa ich wydalanie przez nerki, podczas gdy zasadowica wywołuje działanie odwrotne.
W kwasicy metabolicznej zwiększone stężenie jonów H+ stwierdza się zarówno w płynie pozakomórkowym jak i wewnątrzkomórkowym, co ułatwia przenikanie tych jonów do wnętrza kanalika, gdzie jony H+ ulegają związaniu przez HPO42- i amoniak.
W zasadowicy metabolicznej wydalanie jonów H+ maleje, równocześnie zwiększa się wydalanie jonów HCO3- . Jeżeli zasadowicy towarzyszy hipowolemia, wydalanie jonów H+ nie tylko nie maleje, ale nawet się zwiększa. Zjawisko to jest spowodowane zatrzymywanie sodu „za wszelką cenę” w celu przywrócenia normowolemii.
W kwasicy oddechowej wywołanej zwiększeniem pCO2 krwi wzmaga się nerkowe wydalanie jonów H+, głównie w postaci jonu NH4+.
W zasadowicy oddechowej obserwuje się zmniejszenie amoniogenezy oraz wzrost wydalania jonów HCO3- (spowodowany spadkiem resorpcji tych jonów w kanalikach).

Ad. c)
Istnieje ujemna korelacja pomiędzy stężeniem potasu w osoczu a resorpcją jonów HCO3- w kanalikach. Hiperkalemia zmniejsza a hipokalemia zwiększa resorpcję jonów HCO3-.
W hipokalemii jony K+ przenikają do przestrzeni pozakomórkowej. Prawo elektroobojętności zostaje zachowane dzięki wnikaniu do wnętrza jonów H+ i Na+. Ruch wymienionych jonów jest przyczyną kwasicy wewnątrzkomórkowej i zasadowicy pozakomórkowej. Kwasica wewnątrzkomórkowa jest przyczyną zwiększenia wydalania jonów H+ do płynu kanalikowego
W hiperkalemii spada wydalanie jonów wodorowych przez kanaliki nerkowe z powodu zmniejszenia stężenia H+ w komórkach kanalików.

7. OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA – PRZYCZYNY I LECZENIE

NORMY:
pO2 65 – 96
pCO2 35 – 45
pH 7,35 – 7,45
BE +/- 5

TYP I:
ALI ( acute lung injury), ARDS
Oparzenie
Zapal.trzustki
Wstrząs
mocznica

spadek pO2
N/ spadek pCO2

TYP II:
Nieskuteczna wentylacja:
zaburz.osr.oddech
przerwanie przewodnictwa nerwowego
niewydolność mm.oddech. (zanik, zwyrodnienie)
ONO restrykcyjna (ograniczająca):
Zapalenie płuc
Kardiogenny obrzęk płuc
Odma prężna
Niedodma

ONO obturacyjna (zaporowa):
Astma oskrzelowa
Ciało obce
Obrzęk głośni
Hipoksemia + hiperkarbia (hiperkapnia)

PATOFIZJOLOGIA:
1. hipowentylacja – niedostateczne przewietrzanie pęch. płucnych -> nieskuteczna eliminacja CO2 -> spadek stęż.O2

2. hamowanie dyfuzji gazów
- pogorszenie przechodzenia O2 przez błonę pęch. – włośniczkową przy spadku zdolności dyfuzyjnej płuc do 20% normy
- pogorszenie przechodzenia CO2 przez bł. pęch. – włośniczkowa przy jeszcze większym upośledzeniu czynności płuc

3. zaburzenie stosunku wentylacja : perfuzja
Nierównomierny rozdział gazów w płucach
Nierównomierny rozdział krwi w krążeniu płucnym
Spadek pO2 + wzrost pCO2

Norma: Va = 5 L/min
Qc przepływ płucny = 6 L/min
Va/Qc = 0,8

4. przeciek nieutlenowanej krwi w płucach (shunt) > 5%
Zapadnięcie się pęcherzyków
Przesięk, obrzęk, wysięk zapalny

KRYTERIA ROZPOZNANIA ONO:
1. kliniczne:
duszność
tachypnoe >35 oddechów/min
oligopnoe
zaburzenia świadomości
osłabienie szmeru pęcherzykowego
uruchomienie dodatkowych mm.oddech.

2. laboratoryjne:
pO2 <50 mmHg (FiO2 = 0,21)
pCO2 >50 mmHg
pH </= 7,20
pH >7,6 + obniżenie prężności CO2
poj.życiowa < 10 ml/kg m.ci.
podatność płuc <70 ml/cm H2O

ONO = 2 klin. + 2 lab.

Leczenie:
Usprawnianie wymiany gazowej
Intubacja
Wentylacja zastępcza
Leczenie ogólne ( nawodnienie, normalizacja m.ci., lecz. niedomogi serca)

8. KWASICA METABOLICZNA I ODDECHOWA – ROZPOZNANIE I LECZENIE

Kwasica metaboliczna – stan zaburzenia równowagi kwasowo - zasadowej, w którym dochodzi do nagromadzenia we krwi nadmiernych ilości substancji o charakterze kwaśnym lub zmniejszania się stężenia substancji o charakterze zasadowym (głównie anionów wodorowęglanowych) i w efekcie tego do obniżenia jej pH.

Skutki:
- nasila katabolizm białek i tłuszczy
- nasila aktywność enzymów biorących udział w oddychaniu beztlenowym (wiąże się z tym -najczęściej wzrost stężenia kwasu mlekowego we krwi)
- wpływa na porażenie mięśni naczyń krwionośnych które przestają reagować na noradrenalinę

Przyczyny:

Spadek stężenia jonów wodorowęglanowych i pH krwi może mieć następujące przyczyny:

1. cukrzycowa kwasica ketonowa (ketokwasica cukrzycowa)
2. alkoholowa kwasica ketonowa (ketokwasica alkoholowa)
3. kwasica mleczanowa
a) TYP A związany z niedotlenieniem tkankowym np.we wstrząsie (komórki przechodzą na oddychanie beztlenowe)
b) TYP B niezwiązany z niedotlenienie tkanek (mechanizm nie jest do końca zrozumiały)
b 1. spotyka się w cukrzycy, chorobach nerek, chorobach wątroby, nowotworach
b 2. związany z lekami, toksynami, środkami chemicznymi np. etanol, salicylany, fruktoza
b 3. związany z wrodzonymi zaburzeniami metabolicznymi np. zaburzenie spichrzania glikogenu typu I, niedobór wątrobowego bifosforanu fruktozy
4. niewydolność nerek
5. biegunki - tracenie jonów wodorowęglanowych
6. zatrucie alkoholem metylowym
7. przedawkowanie salicylanów
8. zatrucie glikolem etylenowym (np. płyn borygo)

Objawy:
zaburzenia oddechowe (często przyspieszony tzw. "oddech gonionego psa" zwany też oddechem Kussmaula)
zaburzenia elektrolitowe ( najczęściej hiperkaliemia)
zaburzenia świadomości
zaburzenia rytmu serca
zmiany wartości ciśnienia tętniczego w górę lub w dół w zależności od przyczyny wywołującej
pH pCO2 [HCO3-]

Kwasica metaboliczna

Kwasica oddechowa
Zasadowica metaboliczna

Zasadowica oddechowa

Kwasica metaboliczna - leczenie przyczynowe, bicarbonat, tlen

Kwasica oddechowa - nagromadzenie dwutlenku węgla we krwi, niewystarczające usuwanie przez płuca :
- Wentylacyjna niewydolność oddechowa
- Przyczyny płucne – zaburz. / choroby dolnych dróg oddechowych, miąższu płucnego, naczyń płucnych
- Przyczyny zewnątrzpłucne – zaburz. / choroby OUN, ObUN, mm. oddech., ściany klp, opłucnej, górnych dróg oddech., błędne ustawienia parametrów wentylacji w respiratorze

Leczenie: poprawa wentylacji, podanie tlenu, usunąć przyczynę

9. POSTĘPOWANIE DORAŹNE Z CHORYMI Z MNOGIMI OBRAŻENIAMI CIAŁA

1. natychmiastowa kompleksowa ocena pacjenta
2. dostęp do ważnych życiowo układów organizmu: dożylne, intubacja
3. zabezpieczenie czynności życiowych
Zahamowanie krwotoków
Przywrócenie objętości śródnaczyniowej ( koloidy, krystaloidy)
Uzupełnianie niedoboru erytrocytów
Postrzymywanie prawidłowej wymiany gazowej
4. ustalenie priorytetów diagnostycznych: usg, rtg, TK, MR

10. PULSOKSYMETR – ZASADA DZIAŁANIA, RYZYKO FAŁSZYWEGO POMIARU
Pulsoksymetr - urządzenie elektroniczne służące do nieinwazyjnego pomiaru saturacji krwi.
Działa na zasadzie pomiaru pochłaniania przez czerwone krwinki w naczyniach włosowatych promieniowania o dwóch różnych długościach fali - czerwonego i podczerwonego. Na podstawie pomiaru oblicza się stopień nasycenia hemoglobiny tlenem (SpO2). Pulsoksymetr mierzy też tętno. Algorytm obliczania jest z reguły skonstruowany w sposób uniezależniający wyniki od grubości tkanki pacjenta oraz innych czynników indywidualnych (jak lakier na paznokciach, blizny, anomalie anatomiczne).
Pulsoksymetr składa się z jednostki centralnej oraz czujnika. Dostępne są również przenośne wersje zasilane przez baterie oraz specjalnie przystosowane wersje militarne.
Czujnik pulsoksymetru zakłada się zazwyczaj na palec u ręki. Niektóre rodzaje zakłada się na palec u nogi, płatek ucha, a u noworodków na stopę lub nadgarstek. W zależności od potrzeb używa się czujników jednorazowych oraz wielokrotnego użycia.
Normalny poziom saturacji tlenem wynosi w od 95 do 99%. Stosuje się powszechnie w medycynie.
Pulsoksymetry analizują różnicę absorpcji fal świetlnych pomiędzy hemoglobina utlenowaną oraz odtlenowaną. Czujnik złożony z źródła światła i fotokomórki powinien być położony na przeciwległych stronach tkanki zawierającej tętniące łożysko naczyniowe.
Natężenie światła rejestrowane przez fotokomórkę zależy od
- stopnia wysycenia krwi tętniczej tlenem,
- amplitudy tętna
- długości wysyłanej fali świetlnej.
Pulsoksymetry analizują jedynie tkankę tętniącą i z tego powodu przepływająca krew żylna, ciemne zabarwienie skóry, tkanka łączna lub kostna nie powinny mieć wpływu na pracę urządzenia.
Jednak przy dużej ilości pigmentu w skórze mogą pojawić się problemy z rejestrowaniem fali tętna przez czujnik, szczególnie w sytuacji upośledzonego przepływu krwi. W przypadku domieszki karboksyhemoglobiny, methemoglobiny lub znacznego podwyższenia stężenia bilirubiny dokładność przezskórnego pomiaru SaO2 ulega obniżeniu. Barker i Tremper, w badaniach na modelu zwierzęcych, wykazali, że nawet przy domieszce karboksyhemoglobiny sięgającym 70% wartość wysycenia krwi tętniczej tlenem przekraczała 90%.

Mimo, że zasady działania produkowanych obecnie pulsoksymetrów są identyczne, poszczególne modele mogą mieć różną charakterystykę. Większość producentów zakłada, że błąd odczytu nie przekracza 3%. Hanhart i wsp. przeprowadzili analizę porównawczą 14 różnych pulsoksymetrów.
W zakresie SaO2 83-99% błąd odczytu rzeczywiście nie przekracza 3% (dla badanych modeli wahał się od 1.3 do 3.0%), ale przy saturacji wynoszącej 78.3-55.2% wynosił, w zależności od modelu, do 1.8 do 5.1%.

W badaniach nocnych szerszego zastosowania nie znalazły urządzenia służące do przezskórnego pomiaru ciśnienia parcjalnego tlenu.
Wynika to prawdopodobnie z kilku powodów. Do prawidłowej perfuzji tlenu wymagane jest aby skóra była ogrzana do około 43 0C, aby uniknąć oparzeń położenie czujnika musi być zmieniane co 3-4 godziny a to związane byłoby z jatrogennym wybudzeniem. Ponadto, czujniki tego typu cechują się powolną odpowiedzią co czyni je mało przydatnymi w ocenie zmian gazometrycznych związanych z zaburzeniami oddychania w czasie snu.
Zastrzeżenie o zbyt powolnym czasie reakcji jest również aktualne w odniesieniu do urządzeń monitorujących przezskórnie ciśnienie parcjalne CO2. Aparaty tego typu znacznie chętniej wykorzystywane są natomiast podczas monitorowania chorych z przewlekła hiperkapnią lub w ocenie skuteczności nieinwazyjnych technik wentylacji. Do innych czynników ograniczających szersze zastosowanie tej metody należy konieczność odpowiedniego przygotowania skóry oraz wykonania badania gazometrycznego dla celów kalibracji.

Ograniczenie działanie pulsoksymetru:
Hipotermia, hipertermia
Ucisk tętnic, niedostateczna pulsacja
Anemia, hemodylucja
Lakier do paznokci
Wzrost Cohn i metHb

11. WSKAZANIA I P/WSKAZANIA DO RESUSCYTACJI

Wskazania:
- faza ustania czynności krążenia, oddechu, mózgowia, w której podjęcie postępow.resuscytacyjnego może przywrócić pierwotną czynność mózgu do stanu sprzed zatrzymania krążenia

P/wskazania:
- obecność pewnych znamion śmierci
- ob. obrażeń nie dających szans na przeżycie
Dekapitacja
Masywne zniszczenie czaszki i mózgu
Rozczłonkowanie ciała
Zaawansowane procesy gnilne
Zwęglenia
Maceracja płodu
- znaczne choroby układu krążenia, oddechowego, chor.neo, inne schorzenia w stanie terminalnym

Wymagają potwierdzenia asystolii:
- przebywanie pod wodą > 3 h
- trwała asystolia u pacjenta z prawidłową ciepłotą ciała mimo 20minutowej resuscytacji

12. WSTRZĄS SEPTYCZNY – PATOFIZJOLOGIA I LECZENIE

Wstrząs septyczny = SIRS + zakaż. potwierdzone / podejrzewane + ostra dysfunkcja narządowa + wymaga podaży KA (katecholamin)

Wstrząs septyczny – forma sepsy, w której dochodzi do rozwoju wstrząsu.
Do jego wystąpienia dochodzi w momencie wyczerpania mechanizmów kompensacyjnych organizmu chorego.
Ze względu na wyjątkowe cechy jest kwalifikowany jako zupełnie osobna forma wstrząsu. Często termin ten jest błędnie używany jako synonim ogólnoustrojowej reakcji zapalnej. Predysponowane do jego rozwoju są osoby z zaburzeniami odporności.

Patofizjologia:
U podstaw patofizjologii wstrząsu septycznego leży nieadekwatna do potrzeb synteza tlenku azotu (NO) w komórkach śródbłonka naczyń krwionośnych. Upośledza to znacznie autoregulację mikrokrążenia krwi, w efekcie czego następują zaburzenia dystrybucji tlenu w poszczególnych narządach i tkankach. Spowodowana tym niewydolność tych narządów prowadzi z kolei do rozwoju zespołu niewydolności wielonarządowej.
Cząsteczki bakteryjne prowadzą do uwolnienia przez komórki:
- TNF-α
- interleukin: 1, 6 i 8.
Klinicznie wstrząs septyczny charakteryzuje się opornym na standardowe leczenie spadkiem ciśnienia tętniczego krwi. Rzut serca w początkowym stadium może być wyższy od normalnego ("ciepła" faza wstrząsu), w miarę narastania zaburzeń metabolicznych spada poniżej normy ("zimna" faza wstrząsu).

Zakażenie -> zapalenie -> zakrzep

Leczenie:
Jak każdy chory we wstrząsie pacjent ze wstrząsem septycznym powinien być leczony w oddziale intensywnej terapii lub spełniającym jego standardy.
Podstawą leczenia jest leczenie zakażenia, które wywołało sepsę.
Sam wstrząs leczony jest objawowo.

Wstępne postępowanie p/wstrząsowe:

PAKIET 1 – pierwsze 6 h:
Terapia płynowa krystaloidy, koloidy, kontrola poziomu mleczanów, diurezy)
CVP 8-12 mmHg
MAP >/= 65 mmHg
Diureza >/= 0,5 ml/kg/h
Identyfikacja czynnika zakażenia:
>/= 2 posiewy
>/= 1 posiew z wkłucia obwodowego
1 posiew z każdego dostępu żylnego obecnego >48 h
Posiewy z innych miejsc (zal. od stanu klinicznego)
Antybiotykoterapia
Szerokospektralna
Dobra penetracja do podejrzewanego źródła zakażenia
Kombinowana
Rozważ monoterapię po 3-5 dniach i terapię deeskalacyjną
Rekomendowany czas antybiotykoterapii 7-10 dni, o ile jest odp. na leczenie
Diagno i kontrola m-sca zakażenia (usg, KT, rtg, drenaż ropni, usuwanie tk.martwiczych, zakażonych dojść)
Katecholaminy: NA, DA, dobutamina – gdy nie możemy utrzymać MAP
Nie stosować niskiej = nerkowej dawki DA, czyli <5 mg

PAKIET 2 – 12-24 h:
GKS – hydrokortyzon </= 300 mg/dobę, jak najkrótszy okres podawania
- deksametazon
rhAPC (rekombinowane białko C)
KKCz, gdy Hb <7 g/dl
Plt, gdy Plt < 5000/mm3
Kontrola glikemii glu 80-150 mg/dl
NaHCO3, gdy pH <7,15 (korekta kwasicy metabolicznej)
Wentylacja w ALI / ARDS – ułożenie chorego z uniesioną klp ok. 35-45 stopni
Profilaktyka ŻChZZ
Profilaktyka owrzodzeń stresowych
Sedacja
Unikanie leków zwiotczających
statyny
terapia nerkozastępcza

13. WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY – ROZPOZNANIE I LECZENIE

Wynika ze zmniejszonej zawartości krwi w naczyniach.

Przyczyny:
- krwotoki zewnętrzne i wewnętrzne
- rozległe oparzenia
- silne wymioty/biegunki
- schorzenia nerek
- obfite poty, np. udar słoneczny

Objawy:
- tachykardia
- spadek RR, poj.minutowej , OCŻ
- szybkie, słabo lub niewyczuwalne tętno
- blada, zimna skóra, często z towarzyszącymi dreszczami
- zimny pot
- niepokój, zdezorientowanie

Postępowanie:
- usunąć przyczynę wstrząsu, np. zatamować krwotok
- uzupełnić objętość (koloidy, krystaloidy, krew)
- leczyć kwasicę metaboliczną
- NA
- ułożyć poszkodowanego w pozycji przeciwwstrząsowej, tj. płasko na wznak z nogami uniesionymi około 30cm wyżej (można podłożyć wałek z koca itp.)
- zapobiegać utracie ciepła (poszkodowany powinien leżeć na kocu i być też nim przykryty)
- uspokoić poszkodowanego i starać się zachować spokój w jego otoczeniu
- wezwać karetkę pogotowia
- regularnie kontrolować ważne funkcje życiowe

**14. CO ROZUMIESZ PRZEZ: CPAP, PEEP, CMV, SIMV **

CPAP – stale dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych

Patofizjologiczne podstawy zastosowania CPAP
U noworodków występuje naturalna skłonność do niedodmy i zmniejszania się czynnościowej pojemności zalegającej (FRC). Tendencja ta występuje zwłaszcza u noworodków niedojrzałych i chorych. Technika CPAP może przywrócić prawidłową powierzchnię wymiany gazowej lub zapobiec jej zmniejszeniu się dzięki wywieraniu stałego ciśnienia na drogi oddechowe i pęcherzyki płucne.

Podstawowe wskazania do zastosowania techniki CPAP
1. Zespół zaburzeń oddychania - (z podstaw patofizjologicznych wynika, że należy zastosować CPAP jak najwcześniej)
2. Bezdechy z bradykardią
3. Zespół aspiracji smółki (tylko lżejsze postacie)
4. Nadmierne uwodnienie płuc (przejściowe przyspieszenie oddechów, obrzęk płuc, wady serca z przeciekiem lewo-prawo)
5. Wady górnych dróg oddechowych (np. zespół Pierre-Robin, wiotkość krtani)
6. Odzwyczajanie od respiratora

Metodę CPAP należy stosować jak najwcześniej, nawet przed ustaleniem ostatecznego rozpoznania, opierając się na objawach klinicznych i biorąc pod uwagę przeciwwskazania
Metody: donosowa (tzw. nCPAP), dotchawicza

Przeciwwskazania do zastosowania CPAP
1. Bezdechy pochodzenia centralnego, niewydolność oddechowa wymagająca wentylacji zastępczej (patrz punkt wskazania do zastosowania wentylacji zastępczej).
2. Wstrząs.
3. Skaza krwotoczna.
4. Wady przewodu pokarmowego (niedrożność, perforacja, przepuklina przeponowa) - w tych przypadkach dopuszczalne jest jedynie zastosowanie dotchawiczej metody CPAP.
5. Wady serca z ograniczeniem przepływu płucnego (atrezja tętnicy płucnej, zespół Fallota).

Efekty prawidłowo zastosowanej techniki CPAP u noworodków:
Kliniczne:
1. Zwolnienie nadmiernej częstości oddechów.
2. Zmniejszenie się nadmiernego wysiłku oddechowego.
3. Poprawa zabarwienia skóry.
4. Zmniejszenie częstości występowania lub ustąpienie bezdechów.
Gazometryczne:
1. Stabilizacja i wzrost ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej (PaO2).
2. Normalizacja pH krwi tętniczej powyżej 7,25, przy wartości PaCO2 poniżej 60 mm Hg.
Podstawą terapii przy pomocy CPAP jest zachowanie własnego napędu oddechowego, dlatego stosowanie środków sedacyjnych może być niebezpieczne i wymaga szczególnej ostrożności.

Odłączenie od CPAP możliwe, gdy stabilny jest stan ogólny - brak bezdechów, nadmiernie wzmożonego wysiłku oddechowego, bradykardii; prawidłowa saturacja przy FiO2 0,21-0,23 przez okres co najmniej 12 godzin.

Wskazania do zastosowania wentylacji zastępczej
1. Bezdechy i bradykardia pomimo stosowania CPAP
2. Znacznie wzmożony wysiłek oddechowy w czasie CPAP, przy założeniu sprawnego funkcjonowania zestawu
3. Utrzymywanie się PaO2 < 50 mmHg przy FiO2 > 0,7 i dodatnim ciśnieniu w drogach oddechowych > +6 cm H2O
4. PaCO2 > 65 mm Hg
5. Kwasica metaboliczna z BE ponad 10 mmol/L

Powikłania CPAP - odma opłucnowa (< 5% przypadków).

PEEP – końcowo-wydechowe ciśnienie w drogach oddechowych – musi być odpowiednie, aby pęcherzyki płucne się nie sklejały i nie powodowały niedodmy

Niewysoki do 5-7 cm H2O
Umiarkowany 7-12 cm H2O
Duży (wysoki) >12 (>15) cm H2O

CMV – wentylacja całkowicie kontrolowana mechanicznie

SIMV – wentylacja synchronizowana

15. CO ROZUMIESZ PRZEZ ODDECH KONTROLOWANY I WSPOMAGANY

Oddech kontrolowany (CMV), wentylacja całkowicie kontrolowana mechanicznie;
sztuczny oddech w rytmie narzuconym z zewnątrz, po zaprzestaniu którego ujawnia się wkrótce ślad samodzielnego oddychania, wywołany narastaniem hiperkapni.

Głębokość pojawiającego się spontanicznego oddychania zależy od stopnia aktualnej niewydolności oddechowej. Im większa niewydolność oddechowa pochodzenia patologicznego lub wywołana sztucznie, celowo, tym łatwiej przejąć kontrolę nad oddychaniem za pomocą samej hiperwentylacji płuc i wywołania hipokapni.

Oddech wspomagany (SIMV), wentylacja synchronizowana;
oddech sztucznie uzupełniający niedostateczną objętość oddechową do wartości prawidłowej. Wykonywany w hipowentylacji płuc. Rytm oddychania narzucany jest przez chorego. Stopień uzupełnienia zależy od rozmiaru hipowentylacji płuc.

Oddech wspomagany wykonywany z nadmiarem objętości, to jest z hiperwentylacją, doprowadza do hipokapni i im większa była wyjściowa niedomoga wentylacyjna, tym łatwiej przechodzi w oddech kontrolowany.

16. MOŻLIWOŚĆ POWIKŁAŃ ZWIĄZANYCH ZE STOSOWANIEM RESPIRATORA

- Uszkodzenie płuc indukowane przez respirator:
Nadmierne rozdęcie pęcherzyków
Zapadnięcie się pęcherzyków
Toksyczność tlenu
- Brak synchronizacji pacjenta z respiratorem
- Uraz ciśnieniowy płuc (barotrauma)
- Zaburzenia hemodynamiczne
- Szpitalne zapalenia płuc (HAP/VAP)
- Sepsa

17. ZASADY ŻYWIENIA ENTERALNEGO I PARENTERALNEGO W OIT

Żywienie pozajelitowe, żywienie parenteralne - jedna z form leczenia żywieniowego, które polega na podawaniu energii (substancji odżywczych), wody, białka, elektrolitów, pierwiastków śladowych drogą dożylną:
poprzez żyły obwodowe po uzyskaniu dostępu dożylnego za pomocą wenflonu;
poprzez żyłę główną przy pomocy specjalnie założonego cewnika.
Przy konieczności długotrwałego stosowania żywienia pozajelitowego preferowany jest dostęp przez żyłę główną, gdyż podawanie substancji odżywczych do żył obwodowych wiąże się z dużym ryzykiem wystąpienia zapalenia żył.
Żywienie pozajelitowe to dostarczenie wszystkich niezbędnych do życia składników odżywczych, normalnie wchłanianych z przewodu pokarmowego, bezpośrednio do układu krwionośnego - z pominięciem przewodu pokarmowego. Składniki pokarmowe: białko, węglowodany, tłuszcze, elektrolity, pierwiastki śladowe i witaminy podawane są w postaci zmieszanych ze sobą roztworów - mieszanin odżywczych. Muszą mieć one jak najprostszą postać, tak by mogły je wykorzystać wszystkie tkanki, do których dotrą. Muszą być one też jałowe, ponieważ podawane są bezpośrednio dożylnie.
Mieszaniny odżywcze podaje się przez specjalne cewniki żylne, które wszczepia się do dużych żył prowadzących krew bezpośrednio do serca (centralne żywienie pozajelitowe) lub przez kaniule wprowadzane do cieńszych żył obwodowych znajdujących się np. na kończynach górnych (obwodowe żywienie pozajelitowe).
Żywienie pozajelitowe stosuje się u chorych (zarówno dzieci jak i dorosłych), u których żywienie przez przewód pokarmowy jest całkowicie niemożliwe lub niewystarczające. Gdy żywienie drogą przewodu pokarmowego jest niemożliwe, wszystkie składniki odżywcze muszą być dostarczone drogą pozajelitową, czyli przez żyły - mówimy wówczas o całkowitym żywieniu pozajelitowym.
Gdy przewód pokarmowy może przyjąć, strawić i wchłonąć składniki pokarmu w ilości niewystarczającej do pokrycia zapotrzebowania, to brakującą do prawidłowego funkcjonowania organizmu część składników odżywczych trzeba podać dożylnie - jest to żywienie pozajelitowe częściowe lub suplementarne.
Żywienie pozajelitowe jest stosowane w wielu szpitalach. Muszą one dysponować specjalistycznymi preparatami, sprzętem oraz możliwością szybkiej diagnostyki powikłań typowych dla tego rodzaju leczenia, a przede wszystkim muszą zatrudniać personel mający niezbędne doświadczenie w prowadzeniu leczenia żywieniowego.
Osoby, które aby nie umrzeć z głodu muszą być żywione pozajelitowo przez lata, są leczone w ten sam sposób w warunkach domowych. Metoda ta nazywa się domowym żywieniem pozajelitowym lub żywieniem pozajelitowym w warunkach domowych. Jest ono możliwe po specjalnym przeszkoleniu osoby chorej lub jej opiekunów w warunkach szpitalnych przez odpowiedzialny za ten sposób żywienia Zespół lekarsko - pielęgniarski. Szkolenie polega na dokładnym nauczeniu wszystkich czynności niezbędnych do prowadzenia żywienia pozajelitowego, a więc: sporządzania mieszanin z substancji do żywienia pozajelitowego (według receptury ustalonej przez lekarza Zespołu Żywieniowego), posługiwania się cewnikiem żylnym, podawania przez cewnik mieszanin żywieniowych, ewentualnie obsługi specjalnych pomp zapewniających odpowiednią szybkość przetaczania mieszanin. W szkoleniu tym kładzie się nacisk na jałowość (sterylność) wszystkich czynności służących przygotowaniu i przetoczeniu składników odżywczych.
• Dostarczamy substancji odżywczych (glukoza, aminokwasy, tłuszcze)® osmolarność > 900mOsm/l tylko poprzez wkłucie do dużych naczyń (ż. podobojczykowa, ż. szyjna wewnętrzna)
• Żyły obwodowe nie nadają się do prowadzenia żywienia pozajelitowego chyba, że osmolarność <900mOsm/l

Żywienie enteralne (preferowane) to wspólna nazwa dla dużej grupy metod odżywiania lub leczenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego. Pokarm może być podawany do przewodu pokarmowego różnymi sposobami i na różnych jego poziomach. Najbardziej fizjologiczne jest żywienie doustne, bo w normalnym odżywianiu pokarm rozpoczyna swój kontakt z przewodem pokarmowym już w jamie ustnej. Chorzy, którzy z różnych powodów nie mogą być żywieni w ten sposób (zwykle z powodu braku możliwości prawidłowego połykania) otrzymują pokarm płynny wprowadzany bezpośrednio do żołądka lub do jelita cienkiego. Te dwie metody leczenia żywieniowego nazywamy odpowiednio żywieniem dożołądkowym lub żywieniem dojelitowym. Pokarm wprowadzany jest przez zgłębnik (sondę) założony przez nos do żołądka lub do jelita. Tę metodę stosuje się zwykle gdy konieczność żywienia dożołądkowego lub dojelitowego trwa względnie krótko (do kilku tygodni) podczas pobytu osoby chorej w szpitalu. Gdy żywienia tego typu potrzebne jest przez miesiące, czy lata, pokarm wprowadza się przez specjalny otwór w powłokach jamy brzusznej prowadzący do żołądka lub jelita. Dostęp ten nazywa się żołądkową lub jelitową przetoką odżywczą. Takie żywienie jest znacznie wygodniejsze i bezpieczniejsze niż długotrwałe utrzymywanie zgłębnika wprowadzonego przez nos. Ponadto wytworzenie takiej przetoki umożliwia prowadzenie żywienia enteralnego w domu chorego.
Bardzo istotnym elementem żywienia enteralnego jest rodzaj spożywanego pokarmu. Obecnie przemysł farmaceutyczny produkuje wiele gotowych do użytku diet płynnych. Różnorodny skład pozwala na ich zastosowanie u chorych, których potrzeby oraz możliwości trawienia i wchłaniania składników pokarmowych są znacznie upośledzone. Diety te zwane dietami przemysłowymi, są zwykle zbilansowane, co oznacza że dostarczają wszystkie składniki odżywcze w optymalnych proporcjach. Diety te traktuje się jak lekarstwo, a nie tylko jak pokarm w potocznym tego słowa znaczeniu. Ich odpowiednie zastosowanie (indywidualne dobranie diety o składzie specyficznym dla potrzeb i możliwości organizmu pacjenta) może zmniejszyć lub doprowadzić do ustąpienia objawów wywołanych przez źle tolerowane składniki pokarmowe znajdujące się w żywności niezmodyfikowanej, jaką zjada codziennie większość ludzi. Dobór odpowiedniej dla chorego diety płynnej zbilansowanej musi być dokonany przez lekarza znającego: charakter choroby swojego pacjenta, wydolność jego przewodu pokarmowego i skład omawianych diet. Ta metoda leczenia żywieniowego, podobnie jak wcześniej opisane żywienie pozajelitowe, umożliwia względnie normalne życie, kształcenie się i pracę ludziom zależnym od niej. Żywienie przez przetoki odżywcze znalazło zastosowanie w leczeniu chorych z różnymi chorobami neurologicznymi, którzy nie mogą samodzielnie połykać pokarmu. Dla nich jest to jedynie właściwa forma żywienia, a dla ich rodzin, czy opiekunów jest ważnym czynnikiem ułatwiającym codzienną pielęgnację, rehabilitację i karmienie.
Kaniule i cewniki żylne do żywienia pozajelitowego to przyrządy służące do podawania mieszanin odżywczych bezpośrednio do układu krążenia. Kaniule to cienkie plastikowe kilkucentymetrowe rurki, wprowadzane do żył obwodowych. Nie można ich utrzymywać dłużej w tej samej żyle i po 1-2 dniach kaniulę trzeba usunąć i wprowadzić nową do innej żyły. Cewniki to specjalne, cienkie kilkunastocentymetrowe lub dłuższe miękkie rurki, które wszczepia się do dużego naczynia żylnego, prowadzącego krew bezpośrednio do serca. Są często wykonane z materiału, który może być utrzymywany w organizmie osoby chorej nawet przez wiele miesięcy lub lat, nie powodując niepożądanych odczynów, czy uszkodzeń naczynia. Nazwy wielu cewników pochodzą od nazwiska ich twórcy np. cewnik Broviaca, czy Groshonga.

Żywienie pozajelitowe może być skuteczne tylko pod warunkiem dostarczenia ustrojowi
wszystkich niezbędnych składników. Są to:
1. Aminokwasy
2. Glukoza
3. Emulsja tłuszczowa
4. Elektrolity Na, K, Ca, Mg, Cl, P
5. Pierwiastki śladowe
6. Witaminy
7. Woda.

KONTROLA STANU PACJENTA
Żywienie enteralne, a zwłaszcza żywienie pozajelitowe, to metody inwazyjne, agresywnie ingerujące w przemianę materii pacjenta. Niewłaściwie stosowane mogą prowadzić do poważnych zaburzeń i powikłań. W związku z tym konieczne jest szczegółowe kontrolowanie pacjenta leczonego tymi metodami. Kontrola pacjenta leżącego w szpitalu polega na jego codziennym badaniu, czuwaniu nad jego dostępem żylnym lub przetoką odżywczą, sprawdzaniu, czy pacjent nie gorączkuje. Niezbędne jest także sprawdzanie ilości wydalanego moczu (dobowa zbiórka moczu) i prowadzenie bilansu wodnego. Do codziennego badania należy też wykonywanie analiz laboratoryjnych krwi i moczu. Częstość wykonywania badań i ich zakres ustala lekarz w zależności od stanu pacjenta. Wyniki tych badań służą ustalaniu zmian w składzie mieszaniny odżywczej i dawkowania oraz określeniu skuteczności stosowanego leczenia.

• Zasada Harrisa-Benedicta (zapotrzebowanie kaloryczne podstawowe [BMR] w kcal/dobę)
• Mężczyźni: 66,47+13,75W+5H-6,76A
• Kobiety: 655,5+9,56W+1,85H-4,68A
• W-waga w kilogramach
• H-wzrost w cm
• A-wiek w latach

Zapotrzebowanie kaloryczne BEE=25 x m.ci.
Węglowodany 60% (max 400-500 g/dobę)
Tłuszcze 30% (1do 2 g/kg m..c./dobę)
Sód 60-150 mEq/dobę
Potas 30-300 mEq/dobę
Wapń 5-15 mEq/dobę
Magnez 8-20 mEq/dobę
Fosforany 12-24 mEq/dobę
Glukoza 4 do 5 g/kg m.c./dobę
Azot w aminokwasach 200 do 300 mg/ kg m.c./dobę
Witaminy
Makro i mikroelementy

1 g Glukozy = 4kcal
1g Tłuszczu = 9kcal
1 g Białka = 4kcal
W żywieniu stosunek glukozy do tłuszczów powinien wynosić 50 : 50

18. ORGANIZACJA OIT. WSKAZANIA DO PRZYJĘCIA NA OIT

Dobra organizacja i postępowanie wg określonych schematów

Główne zadania OIT:
- monitorowanie ukł. krążenia metodami inwazyjnymi przez pierwsze 12-24 h
- zwracanie uwagi na zaburz.rytmu serca
- szczególny nadzór nad wentylacją (6-12h)
pO2 95-98%
pCO2 35-45 mmHg
PEEP do 5 cmH2O
- unikanie hiperglikemii
- unikanie alkalozy metabolicznej (pogarszającej oddawanie tlenu do tkanek)
- utrzymyw. temp. ciała w granicach 35-37 st.C
- leczenie p/drgawkowe w razie drgawek
- leki uspokajające i analgetyczne
- ocena stanu klinicznego i neurologicznego

Wskazania do przyjęcia na OIT:
1. ukł. krążenia:
Wstrząs
Zawał
Niewydolność krążenia
Zaburzenia rytmu powodujące dekompensację krążenia
Przełom nadciśnieniowy
Rzucawka

2. ukł. oddechowy:
Ostra niewydolność oddechowa (ONO)
Wentylacja nieinwazyjna
Stan astmatyczny
Zatorowość płucna
ARDS
Zapalenia płuc
Urazy klp
Oparzenia dróg oddechowych

3. choroby OUN, ObUN:
Udar mózgu, móżdżku, pnia mózgu
SAH
Urazy czaszkowo-mózgowe
Obrzęk mózgu
Chor. prowadzące do zab. świadomości
Śmierć mózgu

4.choroby nerek:
ONN
Terapia nerkozastępcza
Zaburzenia RKZ

5. choroby układu wewnątrzwydzielniczego
Ciężka kwasica ketonowa
z-ły hiper- i hipotermiczne
przełomy

6. choroby układu pokarmowego:
Ostre zapalenie trzuski
Krwawienie z p.pok
Nawrotowe krwawienia
Świąd, koagulopatia
Ostry żółty zanik wątroby

7. zatrucia / przedawkowania leków:
Upośledzenie świadomości
Z drgawkami
Ciężkie uczulenia

8. zakażenia:
Ciężka sepsa
Wstrząs septyczny
Terapia białkiem C
9. terapia żywieniowa
10. Stany po NZK i resuscytacji
11. Opieka przed- i pooperacyjna
12. Ciężkie zaburzenia ukł. krzepnięcia
13. oparzenia

Zaburzenia parametrów fizjologicznych kwalifikuj,ące do OIT:

- Tachykardia >150/min (>140 u osób >65r.ż.) / bradykardia <40/min
- MAP <60 mmHg mimo odpowiedniej resuscytacji płynowej (~ 1500 ml)
- KA (konieczność stosowania katecholamin celem stabilizacji ukł. krążenia)
- RR rozkurczowe >110 (>100 u kobiet z rzucawką) w przebiegu: obrzęku płuc, encefalopatii, niedokrwienia serca, tętniaka rozwarstwiającego, stanu przedrzucawkowego, rzucawki
- tachypnoe >35 + niewydolność oddechowa
- PaO2 <55 mmHg przy FiO2 >0,4 (tj>40%)
- pH <7,2 / >7,6
- K+ >6,5 mEq/L
- Gluc >800 mg/Dl
- Ca2+ >115 mg/Dl
- Hipotermia <32 st.C

19. MONITOROWANIE PACJENTÓW W OIT

Monitorowanie: OUN, serca, nerek, p. pok., obwodowych części ciała (temp., powrót kapilarny):

RR (met.inwazyjne i nieinwazyjne)
HR
OCŻ – ośrodkowe ciśnienie żylne – świadczy o prawidłowym wypełnieniu naczyń
Punkt zerowy – pkt przecięcia linii pach. środk. i IV przestrzeni m/mże
N = 6 – 8 – 10 mmHg
Spadek OCŻ – z> rzutu serca, spadek V, z> oporu powrotu żylnego
Wzrost OCŻ – z< rzutu serca, wzrost V, z< oporu powrotu żylnego
PAC – cewnik w t. płucnej – ocena
OCŻ,
ciśn. w t. płucnej,
ciśnienia zaklinowania (PCWP),
rzutu serca,
gazometrii mieszanej krwi żylnej
Echokardiografia
EKG – częstotliwość, zaburz.rytmu, elektrolitowe, trend zmian odcinka ST
Fonometria żołądkowa – ocena przepływu trzewnego
N śluz.pH żołądka = 7,35 – 7,41
Gazometria
saturacja
Kreatynina, mocznik, diureza
glikemia

Główne zadania OIT:
- monitorowanie ukł. krążenia metodami inwazyjnymi przez pierwsze 12-24 h
- zwracanie uwagi na zaburz.rytmu serca
- szczególny nadzór nad wentylacją (6-12h)
pO2 95-98%
pCO2 35-45 mmHg
PEEP do 5 cmH2O
- unikanie hiperglikemii
- unikanie alkalozy metabolicznej (pogarszającej oddawanie tlenu do tkanek)
- utrzymyw. temp. ciała w granicach 35-37 st.C
- leczenie p/drgawkowe w razie drgawek
- leki uspokajające i analgetyczne
- ocena stanu klinicznego i neurologicznego

20. ZASADY RACJONALNEJ ANTYBIOTYKOTERAPII.
WSKAZANIA DO PROFILAKTYCZNEGO STOSOWANIA ANTYBIOTYKÓW

21. SEDACJA PACJENTÓW W OIT

Wprowadzenie pacjenta w stan spokoju i zrelaksowania, wolny od niepokoju.
Sedacja (uspokojenie) – obniżenie aktywności ośrodkowego układu nerwowego za pomocą środków farmakologicznych bez wyłączenia świadomości (możliwe jest jednak częściowe jej ograniczenie). Dochodzi wówczas do zmniejszenia napięcia i niepokoju, często w połączeniu z sennością.

1. płytka - zachowaniem świadomości
2. głęboka – brak reakcji na bodźcewerbalne, dotykowe, bólowe lub inne

- Wlewy iv. Leków krótkodziałających (propofol, alfentanyl) – stosować do 48 h i u chorych z ciężkim uszkodzeniem wątroby lub nerek
- BZD – beznodiazepiny
- haloperidol

W celu łagodzenia napięcia emocjonalnego towarzyszącego poddaniu się badaniu diagnostycznemu stosuje się leki uspokajające, zwłaszcza u małych dzieci - jeśli badanie trwa względnie długo i musi być wykonane w bezruchu.

Leki uspokajające można podać:
dożylnie
domięśniowo
doustnie
doodbytniczo

22. ZASADY PROFILAKTYKI KRWAWIEŃ Z PRZEWODU POKARMOWEGO I CHOROBY ZATOROWO – ZAKRZEPOWEJ

Krwawienia z p.pok.:
- zobojętnianie soku żołądkowego
- H2 blokery
- IPP
- cytoprotekcja: sukralfat, PG

Choroba zakrzepowo – zatorowa:
- leki p/krzepliwe (heparyna, hep. niskocząsteczkowe, dekstrany)
- pończochy elastyczne, bandażowanie kończyn dolnych, aparaty pneumatyczne
- filtry umieszczane chirurgicznie w żyle głównej dolnej
- wczesne uruchamianie

23. WSKAZANIA DO LECZENIA RESPIRATOREM

- Hipowentylacja
- Hipowolemia
- Zmęczenie mięśni oddechowych:
Tachyopnoe
Duszność
Użycie dodatkowych mięśni oddechowych
Pocenie się
Tachykardia

24. WKŁUCIA CENTRALNE I OBWODOWE
Wkłucie centralne – cewnik wprowadzony przez naczynie krwionośne do dużej centralnej żyły. Najczęściej umieszczany jest w żyle podobojczykowej, czasem w żyle szyjne wewnętrznej. W odróżnieniu od zwykłego wenflonu, który wymaga usunięcia po kilku dniach, wkłucie centralne może pozostawać w żyle kilka tygodni, a nawet miesięcy, co jest przydatne przy długotrwałej konieczności podawania płynów i leków dożylnych, zwykle na Oddziałach Intensywnej Terapii. Możliwe jest też pobieranie z wkłucia centralnego próbek krwi do badań.
Zakładanie wkłucia centralnego konieczne jest także u pacjentów żywionych pozajelitowo. Podawanie do małych żył (przez zwykły wenflon) preparatów stosowanych w żywieniu dożylnym powoduje zapalenie i bolesność żył, poza tym najczęściej żywienie tego rodzaju stosowane jest przez dłuższy czas (w niektórych przypadkach nawet do końca życia) – dzięki użyciu wkłucia centralnego unika się wielokrotnego kłucia i zmian cewnika.
Kaniula dożylna obwodowa (zwykle nazywana Wenflonem) - plastikowa rurka umieszczana tymczasowo w żyle, wraz z zewnętrzną częścią pozwalającą na przyłączenie strzykawki. Niektóre kaniule uwalniają antykoagulant zapobiegający powstawaniu skrzepu w świetle rurki. Wprowadzana do żyły przy pomocy stalowej igły. Dzięki kaniuli pacjent może otrzymywać dożylnie lekarstwa bez konieczności każdorazowego wykonywania nowego wkłucia. Pojedynczy wenflon powinien być zmieniony na nowy po 72 godzinach. Często jednak wymagane jest wcześniejsze jego usunięcie ze względu na ryzyko powstania infekcji, stanu zapalnego żyły oraz zaczopowania światła wenflonu przez skrzep. Przy trudnościach z założeniem wenflonu i dobrym stanie poprzedniego wkłucia, wenflon może pozostać w żyle tak długo jak długo będzie drożny i nie rozwinie się stan zapalny. Wkłucie należy zawsze przepłukiwać solą fizjologiczną (0,9% NaCl) przed podaniem i po podaniu leku.
Rozmiary kaniul kodowane są dla łatwiejszej orientacji odpowiednimi kolorami, które określają przede wszystkim średnicę plastikowej rurki (norma ISO 10555-5:1996).

Rozmiary kaniul:
Fioletowy
Żółty
Niebieski
Różowy
Zielony
Biały
Szary
Pomarańczowy/czerwony/brązowy

25. ZASADY PRZETACZANIA PŁYNÓW W POMOCY DORAŹNEJ I W ODDZIAŁACH SZPITALNYCH

Objętość krwi krążącej:
Mężczyźni: 75 ml/ kg
Kobiety: 65 ml/ kg
Noworodki: 85 ml/ kg

Normy zapotrzebowania podstawowego na płyny:
Dorosły: 1,5 – 2 ml/ kg/ godz.
Dziecko: 2-4 ml/ kg/ godz.

W ciągu 1-2 godzinnego zabiegu pacjent powinien otrzymać 600-1000 ml płynów (co najmniej 1/3 – 0,9% r. NaCl).
Podaż płynów podczas niektórych zabiegów powinna pokrywać jedynie zapotrzebowanie podstawowe (okulistyka, mikrochirurgia ucha i krtani, kończyny z mankietem ciśnieniowym, cystoskopia, bronchoskopia, biopsja).

Podczas operacji utrata płynu pozakomórkowego jest trudna do oszacowania. Powstaje na skutek parowania z odsłoniętych tkanek surowiczych takich, jak:
- jelita
- otrzewna
- opłucna

WAŻNE:
Płynoterapia powinna polegać na stosowaniu zbilansowanych roztworów elektrolitowych – powinno się ją wdrożyć wraz z rozpoczęciem operacji (a nie w okresie pooperacyjnym).
Śródoperacyjną utratę krwi należy oceniać w miarę możliwości ilościowo (ssak). Utrata 10% objętości krwi krążącej u wcześniej zdrowych osób nie jest wskazaniem do transfuzji krwi.

W rutynowym monitorowaniu przebiegu płynoterapii wykorzystuje się następujące parametry:
- częstość pracy serca
- ciśnienie tętnicze krwi
- OCŻ
- diurezę

Cele resuscytacji płynowej:
RRs >80/min
HR < 120/min
sat > 95 %
mocz 0,5 ml/kg/h
BE =/- 5
Hb >9 g/dl
mleczany < 1,6 mmol/L

Ocena równowagi płynowej:
Ciśnienie tętnicze krwi i tętno (badanie wartości w czasie zmiany pozycji ciała)
Napięcie skóry
Wilgotność błon śluzowych
Napięcie gałek ocznych
Wielkość diurezy

Koloidy, czy krystaloidy?

Sztuczne koloidy można podawać w ograniczonych utratach krwi, pamiętając o dawkach maksymalnych. Są one bezpieczniejsze od preparatów krwi (nie niosą ze sobą ryzyka podawania). Nadmierna ich podaż może spowodować obrzęk płuc.

Krystaloidy mogą służyć do wyrównywania niewielkiej ilości utraconej krwi. Ich wadą jest to, że podczas wyrównywania strat krwi należy je podawać w stosunku 1:4 tj. dla wyrównania 500 ml krwi – 2000 krystaloidów.

Prowadzić bilans płynów !!!

Dobowe zapotrzebowanie na płyny:
1 - 10 kg x 100 ml
10 - 20 x 50 ml
>20 x 20 ml

26. INTENSYWNA TERAPIA CHORYCH Z OBRZĘKIEM MÓZGU

Zwalczanie nadciśnienia śródczaszkowego
Ochrona przed hipoksją i hiperkarbią.
Ochrona przed hipotensją.
Kontrolowana hiperwentylacja (PaCO2=30 – 33 mmHg)
Drenaż żylny – uniesienie głowy do 15 – 30
- unikanie zginania szyi
- zapobieganie wzrostowi ciśnienia w klatce piersiowej
Barbiturany – obkurczają naczynia mózgowe zmniejszając mózgową objętość krwi.
Wysoka osmolarność osocza – zmniejsza obrzęk mózgu i jego objętość.
Drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego (np. przez cewnik do pomiaru ICP)

Leczenie: mannitol, furosemid

27. TRANSPORT CHORYCH NIEPRZYTOMNYCH

28. EWOLUCJA KONCEPCJI ŚMIERCI

Źródła:
anonim. Pytania z anestezjologii.
Małgorzata Złotorowicz: KANIULACJA NACZYŃ
Małgorzata Myć: Monitorowanie inwazyjne

O ile nie zaznaczono inaczej, treść tej strony objęta jest licencją Creative Commons Attribution-ShareAlike 3.0 License