Ginekologia Pytania

1. Oogeneza i spermatogeneza

oogen.jpg

Oogeneza to proces powstawania i dojrzewania gamet żeńskich – komórek jajowych. Proces ten zachodzi w gonadach samicy, czyli jajnikach. W tym czasie dochodzi do mitozy oogonium, w wyniku której powstaje diploidalny oocyt I rzędu. Ten dzieli się mejotycznie na haploidalny oocyt II rzędu oraz na haploidalny polocyt I. Oocyt II rzędu dzieli się w II podziale mejotycznym na haploidalną ootydę (komórkę jajową) oraz II polocyt.

Spermatogeneza (spermogeneza) – to proces powstawania i dojrzewania plemników – gamet męskich, który odbywa się w jądrach – gonadach męskich.

Dzięki niemu komórki macierzyste (spermatogonia) rozwijają się w dojrzałe plemniki. Proces ten rozpoczyna się w okresie pokwitania i ma trzy fazy: spermatocytogenezę, mejozę oraz spermiogenezę. Zachodzi on w kanalikach nasiennych jądra.

Spermatogonie typu A stale dzielą się mitotycznie, stanowiąc źródło komórek, z których wykształcą się plemniki. Niektóre spermatogonie typu A dają początek kolejnym generacjom spermatogonii typu A, wychodząc z pierwotnej populacji komórek macierzystych. Inne natomiast, dzieląc się mitotycznie przekształcają się w spematogonie typu B, które z kolei dzieląc się również mitotycznie tworzą spermatocyty I rzędu. Komórki powstałe w wyniku podziałów mitotycznych są połączone ze sobą mostkami cytoplazmatycznymi, powstałymi w wyniku niedokończonych podziałów cytoplazmy.

Spermatocyty I rzędu przechodzą przez trwającą 22-24 dni profazę, po której już szybko przechodzą przez kolejne stadia mejozy (metafazę, anafazę i telofazę). Tworzą się spermatocyty II rzędu. Drugi podział mejotyczny (ewakcyjny) kończy się powstaniem dwóch spermatyd. Połączenia cytoplazmatyczne są nadal obecne, więc spermatydy tworzą łańcuch wielu komórek.

Spermatogonie i spermatydy są otoczone przez komórki podporowe, zwane komórkami Sertoliego, które pełnią istotne funkcje w rozwoju plemników.

Spermiogeneza to proces w którym w wyniku wielu zmian dochodzi do przekształcenia spermatydy w plemnik. Przebiega w etapach:

  • wytwarzany jest akrosom poprzez zlewanie się diktiosomów aparatu Golgiego. Zajmuje on ponad połowę powierzchni jądra plemnika. Zawiera on enzymy, dzięki którym plemnik będzie mógł przeniknąć przez osłonki komórki jajowej (reakcja akrosomowa)
  • kondensacja jądra
  • wytworzenie szyjki, wstawki, z licznymi mitochondriami oraz witki
  • utrata większości cytoplazmy

http://pl.wikipedia.org/wiki/Oogeneza
http://pl.wikipedia.org/wiki/Spermatogeneza


2. Zapłodnienie

jajowod.jpg

Bręborowicz I 1-6

http://pl.wikipedia.org/wiki/Zapłodnienie


3. Zagnieżdżenie zarodka
Implantacja, zagnieżdżenie, nidacja – pierwszy etap rozwijającej się ciąży u ssaków; polega na ścisłym kontakcie blastocysty ze ścianą macicy.

U człowieka termin oznaczający zagnieżdżenie się w ścianie macicy kilkudziesięciokomórkowego zarodka. Następuje w siódmym dniu po zapłodnieniu.

Obraz2.jpg

http://pl.wikipedia.org/wiki/Implantacja


4. Doczesna (budowa i funkcja)

Doczesna (decidua) to przerosła i rozpulchniona błona śluzowa macicy. Rozrost następuje pod wpływem hormonów jajnika, a zwłaszcza progesteronu w trakcie cyklu miesiączkowego i ma na celu przygotowanie podścieliska dla zagnieżdżenia się zapłodnionej komórki jajowej. W razie zapłodnienia komórki jajowej błona śluzowa macicy ulega dalszym zmianom, przekształcając się w doczesną ciążową, która dzieli się na następujące części:

  • doczesną torebkową, dawniej zwana doczesną odgiętą. Pokrywa jajo płodowe od strony jamy macicy. Rozrasta się ona do 18 tygodnia ciąży, po czym łączy się z doczesną prawdziwą
  • doczesną podstawową, na której leży zagnieżdżone jajo płodowe
  • doczesną prawdziwą, obejmującą cały obszar jamy macicy poza jajem płodowym. Z chwilą wypełnienia całej jamy macicy przez rozrastające się jajo płodowe następuje połączenie doczesnej prawdziwej z doczesną torebkową i w ten sposób zanika jama macicy.

http://pl.wikipedia.org/wiki/Doczesna


5. Organogeneza i teratogeneza

Teratogeneza
Okresy rozwoju a teratogeny:
przedimplantacyjny – przed powstaniem listków zarodkowych – „wszystko albo nic”
zarodkowa – powstanie listków zarodkowych i pierwotnych narządów - krytyczny
płodowy – organogenezy – spadek wrażliwości na teratogeny; dalszy rozwój móżdżku, kory mózgowej oraz układu moczowo-płciowego sprawia że są one dalej wrażliwe aż do końca ciąży
Narząd lub układ Dzień ciąży
Gruczoł tarczowy 16-18
Tkanka nerwowa 18-38
Układ krążenia 18-40
Narząd wzroku 24-40
Kończyny 24-46
Gruczoły płciowe 37-46

Organogeneza - tworzenie się i rozwój narządów w trakcie rozwoju zarodkowego i larwalnego.

Zarodek implantuje się pod śluzówkę macicy. Rozpoczyna się wytwarzanie między ekto- a endodermą kolejnego listka zwanego mezodermą. Poszczególne listki zarodkowe specjalizują się, tworząc organy zarodka.

http://pl.wikipedia.org/wiki/Organogeneza
http://pl.wikipedia.org/wiki/Teratogen


6. Ciąża wielopłodowa

Ogólną ocenę prawdopodobieństwa występowania ciąż mnogich u ludzi określa reguła Hellina:

  • bliźnięta = (a) = 1:80
  • trojaczki = (a²) = 1:80²
  • czworaczki = (a³) = 1:80³
  • pięcioraczki = (a4) = 1:804

Bręborowicz I 131-132
http://pl.wikipedia.org/wiki/Ciąża_wielopłodowa
http://pl.wikipedia.org/wiki/Zespół_przetoczenia_krwi_między_płodami


7. Rozwój i anatomia układu krążenia płodu

Krew utlenowana dostaje się do organizmu płodu poprzez żyłę pępkową (vena umbilicalis), razem z jednoimiennymi tętnicami przebiegającymi pępowiną. Znalazłszy się w ciele dziecka, kieruje się w stronę wątroby, by podzielić się. Część krwi przepływa przez wątrobę, reszta natomiast kieruje się przewodem żylnym wprost do żyły głównej dolnej. W rezultacie obie części krwi trafiają do tej żyły, która, podobnie jak u dorosłego, zmierza do serca.

Serce u płodu zbudowane jest nieco inaczej niż choćby u dwuletniego dziecka. W przegrodzie międzyprzedsionkowej (septum interatriale) znajduje się otwór owalny (foramen ovale). Płynąca do prawego przedsionka krew, w tym utlenowana krew z żyły głównej dolnej, kieruje się nie tylko do komory prawej, lecz także do lewego przedsionka przez otwór owalny. Wprawdzie krew utlenowana miesza się z odtlenowaną, ale dzięki specjalnej budowie przedsionka (głównie odpowiednie ułożenie nakierowujących zastawek) krew z żyły głównej dolnej i pozostała kierują swój główny nurt nieco inaczej.

Przejście z prawego do lewego przedsionka jest możliwe dzięki niższemu ciśnieniu w tym ostatnim (dopływa do niego o wiele mniej krwi niż po narodzeniu, gdyż płuca nie są jeszcze rozwinięte, natomiast do prawego dopływa o wiele więcej krwi). Z lewego przedsionka krew przez lewą komorę wydostaje się z serca. Podobnie czyni też krew z prawej komory.

Przed narodzeniem się dziecka jego płuca wypełniają wody płodowe z elementami meszka płodowego, naskórka i moczem płodu. Nie ma w nich powietrza z tlenem, więc wymiana gazowa nie jest w nich możliwa. Poza tym przez większą część rozwoju nie wytrzymałyby one ilości krwi, która zmierzałaby do nich, gdyby kierowała się w nie cała zawartość prawej komory.

Wobec tego pomiędzy pniem płucnym (truncus pulmonalis), a aortą granicy między jej łukiem i częścią zstępującą występuje połączenie – przewód tętniczy (ductus arteriosus). Dzięki niemu większa część krwi pnia płucnego nie trafia do tętnic płucnych, ale dociera do aorty i jej łuku, gdzie znajduje miejsce w jego wielkich odgałęzieniach (tętnica podobojczykowa lewa, tętnica szyjna wspólna lewa, pień ramienno-głowowy), zaopatrujących górną część ciała, w tym głowę i kończyny górne. Są one dzięki temu o wiele lepiej rozwinięte niż dolne. Także powstający mózg potrzebuje dużo tlenu.

Powracająca z płuc krew zmierza do lewego przedsionka serca.

Aorta rozprowadza krew po organizmie, wskutek czego ta ważna ciecz trafia też do tętnic pępkowych (arteriae umbilicales), które prowadzą ją do łożyska matki. Tam dochodzi do wymiany substancji pomiędzy krwią dziecka i kobiety – oddane zostają produkty przemiany materii, a pobrany tlen i substancje odżywcze. Zaopatrzywszy się w nie krew wraca żyłą pępkową.

Ponieważ szkodliwe produkty przemiany materii w czasie ciąży wędrują przez łożysko do organizmu matki, wątroba płodu nie musi ich przetwarzać, w związku czym nie musi przepływać przez nią taka ilość krwi, jak po porodzie. Mówiąc inaczej, kieruje się do niej krew z vasa privata, vasa publica ją omija. Czyni to dzięki temu, iż na powierzchni tylnej wątroby oprócz naczyń występujących u reszty ludzi w okresie życia płodowego występuje przewód żylny (ductus venosus), który pozwala na ominięcie przez krew wątroby.

http://pl.wikipedia.org/wiki/Krążenie_płodowe


8. Rozwój i budowa popłodu
http://pl.wikipedia.org/wiki/Łożysko_(anatomia)


9. Mechanizm transferu łożyskowego
Bariera łożyskowa - warstwa komórek trofoblastu między układem krążenia matki a układem krążenia płodu. Jej funkcjonowanie reguluje kilka mechanizmów:

  • warstwa sialomucynowa na powierzchni syncytiotrofoblastu, o ujemnym ładunku
  • hamowanie limfocytów matki przez działające immunoregulująco składniki błony komórkowej trofoblastu
  • receptory dla IgG pełniące funkcję immunoabsorbcyjną (oporność na działanie przeciwciał cytotoksycznych i kompleksów immunologicznych)
  • białka błonowe trofoblastu regulujące aktywność dopelniacza (MCP, DAF)

Bręborowicz I s. 31-32


10. Hormonalna czynność łożyska

Łożysko jest również gruczołem wewnętrznego wydzielania. Wytwarza gonadotropinę kosmówkową, laktogen łożyskowy, progesteron i estrogeny: estron ( E1), estradiol (E2), estriol (E3) - wytwarzane w łożysku w syncytiotrofoblaście i estetrol (E4) - wytwarzany w wątrobie płodu. Dzięki obecności enzymów zachodzi w łożysku przemiana hormonów steroidowych.

1) gonadotropina łożyskowa (hCG): szczyt 9-10 Hbd, min. 20 tydzień
2) laktogen łożyskowy (hPL): szczyt w 38. tygodniu
3) estron (E1)
4) estradiol (E2)
5) estriol (E3)
6) progesteron


11. Prenatalna diagnostyka genetyczna, metody, korzyści, ryzyko
Testy przesiewowe - zalecane u wszystkich

  • test podwójny 11-13 PAPP-A + betahCG połąćzony z badaniem przezierności tkankowej
  • test potrójny 18-23 AFP + hCG + E3

testy inwazyjne, gdy ryzyko oszacowane w teście przesiewowym większe niż 1:300

  • kordocenteza
  • amniopunkcja
  • biopsja kosmówki
  • fetoskopia

12. Zastosowanie ultrasonografii w diagnostyce wad rozwojowych płodu

Diagnostyka wad między 5 a 10 tygodniem jest trudna, ponieważ struktury zarodka są bardzo małe, niektóre patologiczne w późnej ciąży obrazy (np. przepuklina pępkowa) występują wtedy fizjologicznie.

W badaniu USG między 11 a 14 tygodniem można dokonać identyfikacji markerów wskazujących na zwiększone ryzyko zespołów wad, głównie zespołu Downa: NT, NB. Rozpoznaje się duże wady, typu bezmózgowia lub przepukliny mózgowej.

W rutynowym badaniu między 18 a 22 tygodniem stwierdza się nawet do 90% wad rozwojowych płodu. Do wad rozpoznawanych w 20. tygodniu należą:

potworniaki krzyżowo-guziczne


13. Tolerancja immunologiczna podczas ciąży
Łożysko wytwarza czynniki immunosupresyjne:

  • TGF-beta2
  • IL-10
  • PSF (łożyskowy czynnik supresorowy)
  • TCDF
  • HSF
  • PAPP-A
  • PPI4
  • PLF (izoferrytyna łożyskowa)
  • estrogeny
  • progesteron _> PIBF (progesteron induced blocking factor)

Bręborowicz I s. 32-41


14. Immunologiczne podłoże niektórych powikłań ciąży

  • konflikt serologiczny
  • stan przedrzucawkowy
  • toczeń noworodka
  • choroby autoimmunologiczne w ciąży u matki

15. Układ krążenia ciężarnej
Bręborowicz I s. 43


16. Czynność nerek i dróg moczowych podczas ciąży
Bręborowicz I s. 48


17. Badanie hormonalne podczas ciąży

  • hPL
  • hCG
  • E3
  • progesteron

18. Przemiana materii podczas ciąży, przyrost masy ciała

Optymalne BMI między 20. a 25 (masa ciała/m^2)
Wg zaleceń Amerykańskiego Instytutu Medycyny, przyrost masy w ciąży powinien wynosić:

  • BMI <19,8 12,5-18 kg
  • BMI 19,8-26 11,5-16 kg
  • BMI 26-29 7-11,5 kg
  • BMI >29 do 6 kg

19. Opieka nad kobietą w okresie przedciążowym, przygotowanie do rodzicielstwa
szkoły rodzenia


20. Żywienie ciężarnej.
Bręborowicz I s. 67-75


21. Opieka nad ciężarną i rodzącą w ciąży wysokiego ryzyka referencyjny system opieki okołoporodowej
Trójstopniowy system opieki perinatalnej uwzględnia podział zadań związanych ze świadczeniami zdrowotnymi na rzecz kobiet ciężarnych i noworodków na poszczególne poziomy opieki. Zgodnie z tym:

  • I poziom obejmuje opiekę nad fizjologicznie przebiegającą ciążą, porodem i połogiem oraz zdrowym noworodkiem, a także zapewnia krótkotrwałą opiekę nad niespodziewanie występująca patologią,
  • II poziom obejmuje opiekę nad patologią średniego stopnia,
  • III poziom obejmuje opiekę nad najcięższą patologią.

Jednym z najważniejszych elementów funkcjonowania trójstopniowego systemu opieki perinatalnej w Polsce było utworzenie we wszystkich ośrodkach II poziomu opieki stanowisk intensywnej terapii, zaś w ośrodkach III poziomu oddziałów intensywnej terapii nad noworodkiem. System komunikacji oraz specjalistycznego transportu pomiędzy poszczególnymi poziomami opieki miał umożliwić pacjentom równy dostęp do pełnego zakresu świadczeń w dziedzinie położnictwa i neonatologii, bez względu na miejsce zamieszkania pacjentów oraz stopień ich zamożności.

22. Opieka ambulatoryjna podczas ciąży fizjologicznej

23. Opieka ambulatoryjna podczas ciąży wysokiego ryzyka

24. Rola lekarza i położnej w opiece nad ciężarną i rodzącą

Bręborowicz I s. 61-67


25. Rozpoznanie wczesnej ciąży

Metody biochemiczne, oparte na podjednostce beta hCG

Objawy przypuszczalne w ciąży:

  • brak miesiączki
  • zmiany w piersiach (powiększenie, guzkowate zgrubienia, tkliwość, świąd brodawek)
  • nudności +/- wymioty
  • zmęczenie
  • ruchy płodu

Objawy prawdopodobne ciąży:

  • powiększenie obwodu brzucha
  • zmiany w obrębie szyjki macicy
  • dodatni wynik próby ciążowej

Objawy pewne ciąży:

  • wysłuchanie czynności serca płodu
  • wyczucie ruchów płodu przez lekarza
  • wizualizacja płodu w USG

Bręborowicz I s. 53


26. Ustalenie czasu trwania ciąży

Prawidłowy czas trwania ciąży spontanicznej od pierwszego dnia ostatniej miesiączki wynosi 280 dni, a od dnia owulacji 266 dni.

Jeśli do zapłodnienia doszło w wyniku zabiegu in vitro, datę transferu traktujemy jako datę zapłodnienia, a więc przewidywany termin porodu wypada za 9 miesięcy. Jeśli byłaby to ciąża spontaniczna to termin porodu można by wyliczyć wg reguły Naegelego:

Termin porodu: OM (pierwszy dzień) + 1 rok – 3 miesiące + 7 dni +/- X dni

X- różnica dni w stosunku do cyklu 28-dniowego.

Bręborowicz I s. 56
http://pl.wikipedia.org/wiki/Reguła_Naegelego


27. Ocena ryzyka porodu przedwczesnego
Poród przedwczesny zagrażający

Bręborowicz I s. 77-85


28. Ocena stanu płodu podczas ciąży


29. Metody oceny dojrzałości płodu


30. Nadciśnienie indukowane ciążą, rozpoznanie, zmiany narządowe, leczenie

31. Nadciśnienie indukowane ciążą, przyczyny, etiopatogeneza, czynniki ryzyka

32. Stan rzucawkowy i rzucawka, postępowanie zachowawcze, postępowanie czynne, zapobieganie

33. Stan przedrzucawowy i rzucawka, patofizjologia, rozpoznanie różnicowe

34. Nadciśnienie przewlekłe towarzyszące ciąży

http://pl.wikipedia.org/wiki/Nadciśnienie_tętnicze_w_ciąży


35. Choroba zakrzepowo-zatorowa podczas ciąży

Żylna choroba zakrzepowo-zartorowa jest rzadkim powikłaniem ciąży i połogu, ale jest drugą co do czestości przyczyną zgonów związanych z ciążą

1:1000-1:2000 ciąż, 1,8% porodów zakończonych CC
Ryzyko żchzz rośnie 5 razy w ciąży (porównując ze zdrowymi kobietami w wieku rozrodczym)
Triada Virchowa: 1) stan nadkrzepliwości 2) zastój 3) uszkodzenie śródbłonka

zapadalność na żchzz jest podobna w każdym trymestrze ciąży. Typowe objawy występują zaledwie w 30%. W 30-50% zakrzepica dotyczy żył głębokich kończyny dolnej, częściej po lewej stronie

Objawy:

  • ból
  • obrzęk kończyny
  • duszność (zatorowość płucna)
  • nietypowy, rozlany ból w jamie brzusznej

Powikłania:

  • zatorowość płucna
  • nadciśnienie płucne
  • zespół pozakrzepowy

Rozpoznanie:

  • USG układu żylnego
  • D-dimery
  • flebografia
  • pletyzmografia impedancyjna

W zatorowości płucnej+

  • scyntygrafia perfuzyjna płuc
  • TK
  • echo serca

Czynniki ryzyka zakrzepicy w ciąży:

  • czynnik V Leiden
  • mutacja genu protrombiny
  • niedobory antytrombiny, białka C, białka S
  • hiperhomocysteinemia
  • dysfibrynogenemia
  • zespół antyfosfolipidowy
  • posocznica
  • otyłość
  • ucisk żylny
  • unieruchomienie
  • zakrzepica w wywiadzie
  • porody zabiegowe
  • krwotok w ciąży
  • wielorództwo
  • zaawansowany wiek ciężarnej

Bręborowicz I s. 157


36. Niedokrwistość u kobiety ciężarnej

  • jako patologia samoistna
  • jako stan potencjalizujący inne patologie w ciąży
  • w 95 % niedobór Fe
  • zwykle z niedoborem kwasu foliowego

Rozpoznanie wg WHO fizjologicznej niedokrwistości ciężarnych

  • Hb 6,82 mmol/l (11,0 g%) - dolna granica normy dla całej ciąży

Przyczyny:

  • zwiększone zapotrzebowanie
  • zaburzenia wchłaniania
  • zwiększona utrata (krwawienia ostre i przewlekłe – 1 ml= 0,5mg Fe)
  • zaburzenia gospodarki żelazem – choroby zapalne i nowotwory

Dzienne zapotrzebowanie na Fe:

  • I trymestr 3-4
  • II trymestr 7-8
  • III trymestr 12-15

Gospodarka żelazowa w ciąży:

  • u płodu 6 x wyższe stężenie Fe niż u matki
  • transport aktywny przez łożysko
  • w okresie ciąży każdy ubytek Fe powoduje zubożenie organizmu ciężarnej
  • krańcowe niedobory – skutki u płodu
  • płód magazynuje Fe od 36-40 tyg. ciąży- objawy u matki
  • niedokrwistość u wcześniaków

Ponieważ bufor hemoglobinowy jest drugim po wodorowęglanowym, niedokrwistość prowadzi do kwasicy.

Powikłania niedokrwistości u płodu:

  • poronienia
  • wady wrodzone
  • IUGR
  • zagrażający poród przedwczesny

Powikłania porodowe w niedokrwistości:

  • więcej porodów zabiegowych
  • więcej odsetka dzieci urodzonych w gorszym stanie
  • więcej uszkodzeń okołoporodowych krocza

Niedokrwistość megaloblastyczna z niedoboru kwasu foliowego
Niedokrwistość hemolityczna


37. Wymioty ciężarnych

Nudności ciężarnych (nausea gravidarum), w tym wymioty poranne - fizjologia, często w połączeniu ze slinotokiem ciężarnych
Niepowściągliwe wymioty ciężarnych (hyperemesis gravidarum) - koniecznośc hospitalizacji i/lub utrata >5% masy ciała
Silne nudności i wymioty występują rzadko, dotyczą 0,3–2% ciężarnych. Przedłużające się niepowściągliwe wymioty rzadko wpływają na dobrostan płodu, natomiast są bardzo uciążliwe dla ciężarnych.

Leczenie, postępowanie

częstość
Według różnych danych HG stwierdza się w 0,3–1,5 (2)% ciąży

Przyczyny
Etiologia HG jest nieznana. Proponuje się udział czynników somatycznych i psychicznych. Stwierdzono silną korelację osoczowego stężenia gonadotropiny kosmówkowej z natężeniem objawów[3]. Inne hipotezy wiązały HG z:

* poziomem progesteronu
* poziomem estrogenów
* poziomem hormonów tarczycy
* poziomem leptyny
* infekcją Helicobacter pylori

Powikłania

Należy wziąć pod uwagę najczęstsze przyczyny wymiotów i nudności, m.in.

* zakażenia
* kwasicę ketonową
* nadczynność tarczycy
* chorobę Addisona
* stany zapalne układu pokarmowego
* choroby ośrodkowego układu nerwowego

W przypadku odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych konieczne jest podanie dożylne płynów. Gdy efekt leczniczy jest niezadowalający, to zaleca się farmakoterapię. W HG stosuje się liczne leki, są to m.in.

* prometazyna
* prochloroperazyna
* mirtazapina
* trimetobenzamid
* ondaserton
* droperydol
* dimenhydrynat
* difenhydramina
* metoklopramid
* hydroksyzyna
* doksylamina

Bręborowicz I s. 99-103

http://pl.wikipedia.org/wiki/Niepowściągliwe_wymioty_ciężarnych


38. Kamica moczowa podczas ciąży

  • Kamica w ciąży występuje równie często jak w populacji ogólnej (0,02-0,5%)
  • Objawy najczęściej w III trymestrze
  • częściej u wieloródek niż pierworódek
  • czynniki ułatwiające: zwolnienie przepływu moczu, zwiększone wydalanie wapnia z moczem, poszerzenie dróg wyprowadzających mocz
  • czynniki niesprzyjające: zasadowy odczyn, zwiększona diureza

Objawy:

  • ból w okolicy nerek
  • kolka nerkowa
  • bolesność przy wstrząsaniu okolicy lędźwiowej (dodatni objaw Goldflama)
  • zaburzenia w oddawaniu moczu
  • bolesne parcie na mocz, ból przy mikcji
  • krwinkomocz
  • w 10-20% objawy zum

U płodu zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego i infekcji

Leczenie zachowawcze, leżenie w łóżku, nawodnienie, podawanie leków rozkurczowych i przeciwbólowych, antybiotyki.

Bręborowicz I s. 216


39. Cholestaza wewnątrzwątrobowa: etiologia i patogeneza, rozpoznanie, leczenie

Cholestaza ciężarnych (ang. intrahepatic cholestasis of pregnancy) – łagodne, samoistnie ustępujące po rozwiązaniu ciąży schorzenie, występujące wskutek nadwrażliwości na hormony normalnie wytwarzane w czasie ciąży (estrogeny, progesteron). Z uwagi, że największe stężenie hormonów występuje około 30. tygodnia ciąży (głównie estrogenów), objawy choroby pojawiają się najczęściej właśnie w tym okresie.

Objawy pojawiają się przede wszystkim w III trymestrze ciąży, rzadko przed 20. tygodniem. Są to:

  • nasilony świąd skóry zwykle rozpoczynający się od dłoni i stóp, silniejszy nocą
  • żółtaczka w okresie 1-4 tygodni od ustąpienia świądu
  • hepatomegalia (powiększenie wątroby)

Świąd nasila się wraz z upływem ciąży - najsilniej odczuwalny jest w okresie bezpośrednio poprzedzającym poród. Ustępuje w ciągu kilku godzin (dni) po porodzie.

z przyczyn matczynych w zasadzie nie wymagałoby leczenia z uwagi na łagodny i przemijający charakter. W przypadku uporczywego świądu skóry stosuje się cholestyraminę.

http://pl.wikipedia.org/wiki/Cholestaza_ciężarnych


40. Bakteriomocz bezobjawowy podczas ciąży

Bakteriomocz bezobjawowy w ciąży leczymy - profilaktyka odmiedniczkowego zapalenia nerek

Występuje u 6% ciężarnych
U połowy z nich rozwija się bez leczenia z ozn
w części przypadków może się pojawić przedwczesna czynność skurczowa macicy
w dwóch próbkach moczu ponad 10^5 bakterii +brak objawów ani dolegliwości

W większości przypadków bezobjawowa bakteriuria nie ma znaczenia klinicznego, wymaga jednak leczenia w przypadku ciąży, przed instrumentacją dróg moczowych w cukrzycy, u chorych z zakażonymi torbielami nerek oraz bakteryjnym zapaleniem gruczołu krokowego. W pierwszym trymestrze ciąży wykonuje się posiew moczu. Nieleczenie bezobjawowej bakteriurii może doprowadzić w późniejszym okresie do odmiedniczkowego zapalenia nerek.

W przypadku ciąży dochodzi do mechanicznego ucisku na pęcherz oraz dolne odcinki moczowodów, który wywołuje przewlekły zastój moczu w pęcherzu lub górnych drogach moczowych. W tym okresie progesteron wpływa rozkurczowo na mięśniówkę gładką, wzrasta stężenie estrogenów, które ułatwiają przyleganie bakterii do błon śluzowych wyścielających drogi moczowe, oraz często stwierdza się glukozę w moczu ciężarnej.


41. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek podczas ciąży: patogeneza, czynniki sprzyjające, rozpoznanie leczenie


42. Przewlekłe kłębkowe zapalenie nerek i zespół nerczycowy podczas ciąży

Zespół nerczycowy - zespół objawów chorobowych wywołany nadmierną nieskompensowaną utratą białka z moczem. Stan ten nazywa się białkomoczem: w przypadku zespołu nerczycowego przekracza ilość 3,5 g/dobę lub 50 mg/kg masy ciała/dobę. Do objawów choroby należą obok białkomoczu hipoalbuminemia, lipiduria, hiperlipidemia, obrzęki i przesięki do jam ciała. Do zespołu nerczycowego może doprowadzić każdy stan chorobowy przebiegający z białkomoczem.

Przeciwwskazane immunosupresanty (cyklosporyna A) i alkilkujące (cyklofosfamid, chlorambucyl). Sterydoterapia.


43. Nieprawidłowa tolerancja glukozy: Cukrzyca ciążowa

http://pl.wikipedia.org/wiki/Cukrzyca_ciężarnych


44. Choroby gruczołu tarczowego podczas ciąży

  • choroba Hashimoto
  • nadczynność tarczycy
  • niedoczynność tarczycy
  • guzek tarczycy
  • poporodowe zapalenie tarczycy

45. Zespół antyfosfolipidowy

Zespół antyfosfolipidowy to niezapalna układowa choroba tkanki łącznej, charakteryzująca się współwystępowaniem zakrzepicy naczyniowej lub powikłań położniczych oraz krążących przeciwciał antyfosfolipidowych.

Etiopatogeneza nie jest do końca poznana. Przypuszcza się, że przeciwciała antyfosfolipidowe hamują aktywne białko C i antytrombinę III oraz aktywują czynnik tkankowy. Powodują w ten sposób aktywację kaskady krzepnięcia i występowanie zmian zakrzepowo-zatorowych.

Ponadto, przeciwciała antyfosfolipidowe wiążą się z β2–glikoproteiną 1 śródbłonka naczyniowego powodując zwiększone wytwarzanie cytokin zapalnych i cząsteczek adhezyjnych. Do rozwoju zakrzepicy może dojść w każdym naczyniu.

Zmodyfikowane kryteria (2006)[1]

Kryteria kliniczne

  1. Zakrzepica naczyń: Jeden lub więcej epizodów zakrzepicy w naczyniach tętniczych, żylnych (z wyjątkiem zakrzepicy żył powierzchownych) lub włosowatych w obrębie jakiejkolwiek tkanki lub narządu, potwierdzony badaniem obrazowym, dopplerowskim lub histologicznym. W obrazie histopatologicznym zmianom zakrzepowym nie powinno towarzyszyć zapalenie ściany naczynia.
  2. Niepowodzenie położnicze
  • co najmniej jedno obumarcie morfologicznie prawidłowego płodu po 10. tygodniu ciąży (prawidłowa morfologia płodu udokumentowana za pomocą ultrasonografii lub badania bezpośredniego) lub
  • co najmniej jeden przedwczesny poród morfologicznie prawidłowego płodu przed 34. tygodniem ciąży w związku ze stanem przedrzucawkowym, rzucawką lub ciężką niewydolnością łożyska lub
  • co najmniej trzy samoistne poronienia o niewyjaśnionej przyczynie przed 10. tygodniem ciąży, z wykluczeniem przyczyn związanych ze zmianami anatomicznymi lub zaburzeniami hormonalnymi u matki oraz chromosomalnymi u obojga rodziców.

Kryteria laboratoryjne

  1. Obecność antykoagulantu toczniowego w osoczu wykrytego co najmniej 2-krotnie w odstępie minimum 12 tygodni, metodami zaleconymi przez International Society on Thrombosis and Haemostasis
  2. Przeciwciała antykardiolipinowe w klasie IgGlub IgM w średnim lub dużym stężeniu (tzn. >40 GPL lub MPL, lub <99. centyla) wykryte co najmniej 2-krotnie w odstępie minimum 12 tygodni standaryzowaną metodą ELISA
  3. Przeciwciała przeciw β2-glikoproteinie I obecne w surowicy lub osoczu (w mianie >99. centyla) wykryte co najmniej 2-krotnie w odstępie minimum 12 tygodni standaryzowaną metodą ELISA

Zespół antyfosfolipidowy rozpoznaje się, gdy jest spełnione co najmniej 1 kryterium kliniczne i 1 kryterium laboratoryjne. Kryteriów nie należy stosować, jeżeli objawy kliniczne choroby wystąpiły w okresie <12 tygodni lub >5 lat od momentu wykrycia przeciwciał antyfosfolipidowych (APLA).

Leczenie:

  • heparyna oraz kwas acetylosalicylowy - profilaktycznie przez całą ciążę oraz 6-8 tygodni połogu
  • unikanie doustnych środków antykoncepcyjnych - zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych
  • przy małopłytkowości istotnej klinicznie: glikokortykosteroidy, dapson, azatiopryna, cyklofosfamid, immunoglobuliny
  • doustne leki przeciwzakrzepowe - leczenie zakrzepicy
  • w przypadku udaru mózgu - kwas acetylosalicylowy
  • przy burzliwie przebiegającym zespole antyfosfolipidowym - plazmafereza + cyklofosfamid

http://pl.wikipedia.org/wiki/Zespół_antyfosfolipidowy


46. Toczeń rumieniowaty układowy u ciężarnej
SLE - układowa choroba autoimmunologiczna, charakteryzująca się wytwarzaniem autoprzeciwciał przeciwko składowym komórek. Choroba przebiega z okresami zaostrzeń i remisji.

Kryteria American College of Rheumatology:

  1. zmiany skórne typu rumienia (często w kształcie motyla na twarzy), nigdy nie przekraczają bruzd nosowo-wargowych.
  2. zmiany skórne rumieniowo-bliznowaciejące- rumień krążkowy (typu DLE).
  3. Nadwrażliwość na światło słoneczne.
  4. Nadżerki w jamie ustnej.
  5. Zapalenie lub ból stawów – dotyczące co najmniej dwóch stawów, bez zmian w obrazie RTG.
  6. Zapalenie błon surowiczych – opłucnej (pleuritis) lub osierdzia (pericarditis), stwierdzone w wywiadzie lub w chwili badania.
  7. Zmiany w nerkach – utrzymująca się proteinuria (białkomocz) powyżej 0,5 g/dobę lub obecność wałeczków nerkowych w moczu.
  8. Zaburzenia neuropsychiatryczne – szeroki wachlarz, najczęściej napady drgawek lub psychoza (po wykluczeniu przyczyn polekowych, metabolicznych, mocznicy).
  9. Zaburzenia hematologiczne – niedokrwistość hemolityczna z retikulocytozą lub limfopenia (poniżej 1500 w 1 mm³) lub leukopenia (poniżej 4000 w 1 mm³) lub trombocytopenia (poniżej 100 000 w 1 mm³)
  10. Zaburzenia immunologiczne – obecność komórek LE lub przeciwciał przeciw dsDNA (natywne DNA), lub przeciwciał anty-Sm, lub fałszywie dodatnie serologiczne odczyny kiłowe przy ujemnym teście na immobilizację krętków.
  11. Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) – w mianie nie niższym niż 80 (zwykle ANA>160), badane metodą immunofluorescencji lub inna odpowiednia jeśli nie stosowano leków powodujących lekowe zespoły LE.

Ciąża i okres połogu mogą zaostrzyć przebieg tocznia. Toczeń ma wpływ na przebieg ciąży: opisuje się poronienia, niewydolność jednostki maciczno-łożyskowej, porody przedwczesne, IUGR, stan przedrzucawkowy lub rzucawkę.

U około 50% powikłania nerkowe.

W zaostrzeniach kobiety powinny unikać zachodzenia w ciążę. Ciążę należy zaplanować na okres remisji.

Opieka nad ciężarną: kontrola lekarska co 2 tygodnie w I i II trymestrze, co tydzień w III trymestrze, monitorowanie ciśnienia i białkomoczu.

Leczenie: gks, nlpz, przeciwwskazane jest stosowanie leków przeciwmalarycznych i cytostatyków.

Dawki steroidów jak przed ciążą, można zwiększyć w czasie porodu i połogu. Należy się liczyć z ryzykiem supresji nadnerczy u płodu.

Toczeń noworodków (NSLE) - spowodowany przechodzącymi przez łożysko przeciwciałami matczynymi, zmiany skórne toczniopodobne, przeciwciała anty-Ro powodują zaburzenia rytmu serca lub wrodzony całkowity blok serca u noworodka.

IUGR jest częstym powikłaniem w toczniu, istnieje korelacja z zajęciem nerek.

Bręborowicz I s.260-261

Toczeń rumieniowaty noworodków (neonatal lupus erythematosus – NLE)
jest rzadką odmianą tocznia, która występuje u 1–2% dzieci urodzonych
z matek z przeciwciałami Ro/La. U matek stwierdza się toczeń
rumieniowaty układowy, zespół Sjögrena lub niezdefiniowaną chorobę
tkanki łącznej, a część z nich może być całkowicie bezobjawowa. Głównymi
objawami NLE są zmiany skórne i całkowity blok przedsionkowokomorowy.
Mogą wystąpić ponadto zmiany hematologiczne i objawy cholestazy.
W surowicy noworodków stwierdza się przeciwciała Ro/La biernie
przeniesione od matki. Zmiany skórne odpowiadają zmianom obserwowanym
u dorosłych z podostrym skórnym toczniem rumieniowatym i często są
prowokowane przez promieniowanie ultrafioletowe. Blok przedsionkowo-
-komorowy powstaje około 22.–30. tygodnia ciąży i jest nieodwracalny, natomiast
pozostałe objawy ustępują najczęściej samoistnie, równolegle
do negatywizacji serologicznej. W pracy omówiono patogenezę zmian skórnych
i zmian w sercu oraz postępowanie u ciężarnych obarczonych ryzykiem
urodzenia dziecka z objawami NLE.

Ciąża u kobiety z toczniem rumieniowatym układowym (systemic lupus erythematosus – SLE) niesie ze sobą zagrożenia zarówno dla matki, jak i płodu.
U matki może nastąpić zaostrzenie choroby, szczególnie zmian nerkowych, natomiast zagrożenia dla płodu to m.in.: jego obumarcie, poronienie czy poród przedwczesny [1–3]. Obecność w krążeniu ciężarnej przeciwciał Ro (SSA) i La (SSB) stanowi czynnik ryzyka urodzenia dziecka z toczniem rumieniowatym noworodków (ang. neonatal lupus erythematosus – NLE).
Główne zmiany w NLE dotyczą skóry (ang. cutaneous NLE – cNLE) i serca, w którym stwierdza się całkowity blok przedsionkowo-komorowy (ang. congenital heart block – CHB) [4]. Pierwszy przypadek cNLE opisali McCuistion i Schoch w 1954 r. [5] u 6-tygodniowej dziewczynki, córki chorej na SLE. W badaniu histopatologicznym wycinka ze zmian skórnych stwierdzono cechy odpowiadające SLE. Pierwsze opisy CHB pochodzą z 1901 r. [6], natomiast na jego powiązanie z SLE zwrócono uwagę ponad 50 lat później [7]. Związek objawów NLE z przeciwciałami Ro/La u matki wykazano w 1981 r. [7–9], a 2 lata później stwierdzono, że CHB w większości przypadków wiąże się także z przeciwciałami
Ro/La przeniesionymi biernie od matki do płodu

http://en.wikipedia.org/wiki/Neonatal_lupus_erythematosus


47. Małopłytkowość immunologiczna u ciężarnej

Choroba autoimmunologiczna charakteryzująca się przyspieszonym niszczeniem w układzie siateczkowo-śródbłonkowym opłaszczonych przeciwciałami płytek krwi.

Leczenie kobiet w ciąży powinno zostać włączone, gdy liczba płytek spada poniżej 10 000/μl lub obserwuje się objawy skazy krwotocznej. Stosuje się prednizon w dawkach 0,5-1 mg/kg. Leki immunosupresyjne są przeciwwskazane. W terapii można także stosować dożylne wlewy IgG. W przypadku braku poprawy po leczeniu farmakologicznym ewentualną splenektomię należy wykonać w II trymestrze ciąży. Docelową liczbą płytek, którą należy osiągnąć leczeniem jest 50 000/μl, ponieważ zabezpiecza ona poród drogami natury lub w razie konieczności cięcie cesarskie.

U 50% noworodków matek chorych na ITP rozpoznaje się NAITP. Alloimmunologiczna małopłytkowość noworodków (NAITP) – skaza krwotoczna małopłytkowa występująca u noworodków spowodowana obecnością przeciwciał przeciwpłytkowych klasy IgG przenikających od matki przez łożysko do płodu. Przeciwciała te mogą powstać u matki w wyniku kontaktu z płytkami płodu. NAITP dotyka także 50% noworodków matek chorych na samoistną plamicę małopłytkową. W badaniach laboratoryjnych zwykle diagnozuje się znacznego stopnia małopłytkowość. U około 5% noworodków obserwuje się krwawienia do OUN stanowiące poważne zagrożenie życia. Śmiertelność okołoporodowa sięga 7%. Każda kolejna ciąża stanowi coraz to większe ryzyko NAITP u płodu.

Leczenie polega na podawaniu dożylnego wlewu IgG. Można stosować glikokortykosteroidy.


48. Rak szyjki macicy podczas ciąży
Ocenia się, że około 1/1000 ciąż jest powikłana występowaniem nowotworu złośliwego. Okres ciąży, ze względu na intensywną opiekę ginekologiczną, staje się idealnym czasem dla skriningu raka szyjki macicy.
Według różnych ocen współwystępowanie raka szyjki macicy z ciążą dotyczy 1/1000-10 000 ciąż, co stanowi 1-3% przypadków tego nowotworu wśród wszystkich kobiet. Średni wiek chorych w ciąży wynosi 32-34 lata.

Wpływ ciąży na progresję raka szyjki macicy jest zagadnieniem kontrowersyjnym. Według niektórych autorów supresja mechanizmów odporności komórkowej oraz wysoki poziom estrogenów w ciąży mogą mieć niekorzystny wpływ na biologię raka szyjki macicy. Większość badań wskazuje jednak, że w przypadku dysplazji, raka przedinwazyjnego i mikroinwazyjnego przebieg choroby u ciężarnych jest powolny oraz, że ciąża nie wpływa na rokowanie i czas przeżycia w przypadku raka inwazyjnego.

W diagnostyce raka szyjki macicy u ciężarnych stosuje się te same metody jak poza ciążą, a więc:

  • rozmaz cytologiczny
  • kolposkopię
  • celowaną biopsję z miejsc podejrzanych uwidocznionych podczas kolposkopii
  • konizację diagnostyczną.

Ze względu na częste badanie ginekologiczne wykonywane u ciężarnych trzykrotnie wzrasta szansa na rozpoznanie raka szyjki macicy we wczesnym stadium. Ponad 50% rozpoznanych przypadków w ciąży stanowią rak przedinwazyjny i rak inwazyjny w I stopniu zaawansowania klinicznego wg FIGO. Wśród raków inwazyjnych rozpoznawanych w ciąży 69-83% stanowi rak w I stopniu zaawansowania. Histologicznie w 81-87% przypadków jest to rak płaskonabłonkowy, w 7-15% przypadków rak gruczołowy.

Ze względu na małą ilość przypadków raka szyjki macicy u ciężarnych brak jednoznacznych wytycznych dotyczących postępowania terapeutycznego.

Wybór schematu postępowania uzależniony jest od:

  • stopnia inwazyjności raka
  • wieku ciążowego
  • posiadania potomstwa
  • decyzji ciężarnej o kontynuowaniu ciąży

Wydaje się, że rak szyjki macicy nie ma bezpośredniego wpływu na płód. Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic w odsetku porodów przedwczesnych u kobiet z rakiem szyjki macicy w porównaniu z grupą kontrolną. Średnia waga urodzeniowa dzieci matek z rakiem szyjki macicy była tylko nieco niższa od wagi dzieci matek zdrowych.

Według Germanna, w przypadku raka inwazyjnego w stadium IB, mniejszego niż 2 cm bez przerzutów do węzłów chłonnych i raków inwazyjnych o niższym stopniu zaawansowania rozpoznanych w I trymestrze ciąży leczenie można odroczyć do czasu osiągnięcia przez płód dojrzałości. Obecność guza wielkości powyżej 4 cm lub obecność przerzutów do węzłów chłonnych pogarsza rokowanie i jest wskazaniem do szybkiego włączenia leczenia i ukończenia ciąży.

Rak szyjki macicy u kobiet ciężarnych. ginekolog.pl


49. Mięśniaki macicy podczas ciąży
Mięśniaki macicy są najczęstszymi nowotworami niezłośliwymi narządu rodnego u kobiet w wieku rozrodczym. Po 35. roku życia występują u ok. 30 proc. kobiet rasy białej i u ok. 50 proc. Afroamerykanek, stanowiąc – jak się przyjmuje – ok. 1/3 chorych ginekologicznie

Mimo długoletnich badań dotychczas nie ustalono pewnych przyczyn powstawania mięśniaków macicy, chociaż w piśmiennictwie podkreśla się znaczenie ciągłej sekrecji estrogenów, w tym głównie najsilniej działającego estrogenu, jakim jest estradiol (E2)

Działanie estrogenów odbywa się poprzez specyficzne receptory wiążące estrogeny, które zostały wykryte zarówno w mięśniówce macicy, jak i w tkance mięśniaków [20]. Wyróżniono 2 typy receptorów jądrowych: typ I o dużym powinowactwie i małej pojemności oraz typ II o małym powinowactwie i dużej pojemności. Wykryto również receptory wiążące estradiol umiejscowione w cytoplazmie komórek [33, 37, 41]. E. Wilson i wsp. wykazali, że koncentracja receptorów cytoplazmatycznych w mięśniakach jest o 20–30 proc. większa niż w prawidłowym miometrium

Wraz ze wzrostem częstości ciąż po 35. roku życia wzrasta odsetek występowania mięśniaków w ciąży. Zgodnie z doniesieniami wielu autorów częstość ta waha się w granicach od 0,5 do 5 proc., a nawet 7,2 proc.

Podczas ciąży następuje znaczne rozpulchnienie mięśniaków, co utrudnia palpacyjne ich wykrycie, zwłaszcza w ciąży bardziej zaawansowanej. Powiększenie się mięśniaków w ciąży i zmiana ich kształtu jest spowodowana ich zwiększonym uwodnieniem.

W prognozowaniu pomyślnego zakończenia ciąży w macicy mięśniakowatej zasadnicze znaczenie ma liczba i wielkość mięśniaków, ich usytuowanie w macicy oraz kierunek rozrostu. Najbardziej niekorzystne dla przebiegu ciąży są mięśniaki podśluzówkowe, zwłaszcza gdy są liczne i większych rozmiarów. Tak zlokalizowane mięśniaki powodują zmiany w doczesnej o charakterze zanikowym lub zapalnym, a niekiedy nawet martwiczym, zniekształcają światło jamy macicy, pogarszając znacznie warunki dla rozwijającego się płodu [5, 40]. Natomiast mięśniaki śródścienne, zwłaszcza pojedyncze i niewielkie, nie zaburzają zwykle przebiegu ciąży. Natomiast duże mięśniaki śródścienne utrudniają ciążowy rozrost macicy, zniekształcając światło jamy macicy, pogarszają warunki troficzne rozwijającego się płodu i powodują zaburzenia w czynności skurczowej mięśnia macicy, osłabiając zarówno siłę skurczu, jak i jej synchronizację, co w konsekwencji prowadzi do przedłużania się porodu i wzrostu odsetka rozwiązań cięciem cesarskim [35].
Mięśniaki podsurowicze, a tym bardziej uszypułowane, gdy nie są umiejscowione w miednicy małej i nie stanowią przeszkody porodowej, nie zaburzają przebiegu ciąży. Poród może odbyć się drogami i siłami natury, pod warunkiem, że część mięśniaka podsurowicówkowego tkwiąca w ścianie macicy jest niewielka i nie zaburza ciążowego rozrostu endometrium [2]. Ponadto, w porównaniu do mięśniaków podśluzówkowych, mięśniaki śródścienne i podsurowicze mają lepiej wykształconą torebkę guza i przez to ulegają w mniejszym stopniu niż mięśniaki podśluzówkowe zmianom kształtu.

W III trymestrze ciąży i podczas porodu u ciężarnych z mięśniakami macicy mogą występować liczne powikłania, takie jak:
- nieprawidłowe położenie płodu w wyniku rozciągnięcia macicy przez mięśniaki,
- osłabienie lub nieskoordynowana czynność skurczowa mięśnia macicy (zwłaszcza gdy występuje kilka mięśniaków śródściennych),
- poród przedwczesny (13–15 proc.),
- zaburzenia w obkurczaniu się macicy w III okresie porodu i związane z tym zwiększone krwawienie, a nawet krwotok z dróg rodnych.


50. Mechanizm przenoszenia zakażenia do płodu


51. Przechodzenie antybiotyków do płodu


52. Antybiotykoterapia podczas ciąży

Antybiotyki niedozwolone w ciąży:

Stany w których trzeba wdrożyć antybiotykoterapię:


53. Zakażenie a poród przedwczesny


54. Bakteryjny nieżyt pochwy a przebieg ciąży
Bakteryjna waginoza (BW) jest najczęstszą przyczyną nieprawidłowej wydzieliny pochwowej u kobiet w wieku rozrodczym. Częstość występowania BW waha się od 5% w grupie studentek, u których nie stwierdza się objawów chorobowych, aż do 50% wśród mieszkanek Ugandy. BW rozpoznano u 12% ciężarnych w Wielkiej Brytanii[1] oraz u 30% kobiet, u których wykonano przerwanie ciąży.[2] BW jest zaburzeniem wywołanym rozplemem w pochwie głównie bakterii beztlenowych (Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp.), które wypierają pałeczki kwasu mlekowego (Lactobacillus spp.) i powodują zwiększenie pH z poniżej 4,5 do nawet 7,0. Zakażenie to może się pojawiać i ustępować samoistnie zarówno u kobiet aktywnych seksualnie, jak i tych, które nie podejmują współżycia. Częściej stwierdzane jest u kobiet rasy czarnej, u kobiet, którym założono wkładkę wewnątrzmaciczną, oraz u palących tytoń. BW nie uważa się za chorobę przenoszoną drogą płciową. Etiologia tego zaburzenia nie została poznana.

Objawy podmiotowe

  1. Upławy pochwowe o intensywnym rybim zapachu.
  2. Niewystępowanie bolesności, świądu oraz objawów podrażnienia.
  3. Wiele chorych (około 50%) nie zgłasza żadnych objawów.

Objawy przedmiotowe

  1. Stwierdza się białawą, jednorodną, rzadką wydzielinę pokrywającą ściany i przedsionek pochwy.

W praktyce klinicznej rozpoznanie BW ustala się na podstawie kryteriów Amsela.[9] Stwierdzenie przynajmniej trzech z czterech kryteriów oznacza rozpoznanie BW:
1) rzadka, biaława, jednorodna wydzielina z pochwy,
2) komórki typu clue cells w obrazie mikroskopowym,
3) pH wydzieliny pochwowej >4,5,
4) wydzielający się rybi zapach po dodaniu roztworu zasady (10% KOH) do próbki wydzieliny z pochwy.

Leczenie wskazane jest u:

  • kobiet, u których występują objawy chorobowe (zalecenie stopnia A),
  • chorych poddawanych niektórym operacjom (zalecenie stopnia A),
  • niektórych ciężarnych (zalecenie stopnia A).

Klindamycyna doustnie lub dopochwowo (krem)
metronidazol doustnie lub dopochwowo
Przeprowadzone metaanalizy nie wykazały teratogennego działania metronidazolu stosowanego u kobiet w I trymestrze ciąży

Metronidazol przenika do mleka kobiecego i może zmieniać jego smak. Z tego powodu producenci odradzają stosowanie dużych dawek leku w okresie karmienia piersią. Klindamycyna przedostaje się do mleka w niewielkich ilościach. Dlatego u kobiet karmiących piersią uzasadnione jest leczenie środkami dopochwowymi.


55. HIV a ciąża
Badania w kierunku zakażenia HIV są zalecane i powinny być proponowane wszystkim osobom zgłaszającym się do poradni chorób przenoszonych drogą płciową.

Wszystkim kobietom ciężarnym należy proponować dobrowolne badania w kierunku zakazenia HIV podczas pierwszej wizyty w okresie prenatalnym.

Diagnostyka zakażeń HIV powinna byæ prowadzona z zachowaniem zasad poradnictwa, przed i po wykonaniu
badań. Leczenie kobiet zakażonych HIV powinno być prowadzone w interdyscyplinarnych zespołach i w ośrodkach specjalistycznych. U kobiet zakażonych HIV należy wykonywać wymaz cytologiczny co 6 mies. i badanie kolposkopowe raz w roku.


56. Kiła - zakażenie u ciężarnej

Zaleca się wykonywanie testów serologicznych we wczesnym okresie ciąży u każdej kobiety oraz powtórzenie testu serologicznego w 28. tyg. W grupie kobiet, u których częściej obserwuje się zachowania ryzykowne, rekomenduje się wykonanie testu serologicznego również po porodzie.

Leczenie kiły w ciąży:
Terapia pierwszego rzutu:

  • penicylina benzatynowa 2,4 U mln U i.m./tyg (w dniu 1. i 8.)

lub

  • penicylina prokainowa 600 000–1,2 mln U i.m. dziennie, przez 10–14 dni.

W przypadku uczulenia na penicyliny:

  • azytromycyna 500 mg dziennie, przez 10 dni

lub

  • ceftriakson 250–500 mg i.m., dziennie, przez 10 dni.

57. WZW u ciężarnej


58. Toksoplazmoza podczas ciąży


59. Różyczka podczas ciąży

Zespół wad wrodzonych wywołanych zakażeniem wewnątrzmacicznym płodu wirusem różyczki to inaczej zespół Gregga.

U 10-15% kobiet w wieku rozrodczym nie stwierdza się przeciwciał przeciwróżyczkowych pomimo szczepienia lub przebytej choroby. Do zakażenia płodu dochodzi w przypadku zachorowania ciężarnej drogą przezłożyskową (krwiopochodną). Ryzyko wystąpienia wad płodu jest największe w pierwszym trymestrze ciąży.

W skład zespołu wchodzą:

  • wady serca i dużych naczyń – ubytki przegrody międzyprzedsionkowej i międzykomorowej, zwężenie tętnicy płucnej i przetrwały przewód tętniczy,
  • wady narządu wzroku – zaćma, jaskra, zapalenie siatkówki i naczyniówki, małoocze, zez,
  • zaburzenia słuchu lub głuchota (to typowa triada różyczkowa Gregga),
  • inne – mikrocefalia, wady narządów płciowych, nieprawidłowy rozwój psychoruchowy, zwiększone ryzyko zachorowanie na schizofrenię.

W celach zapobiegawczych wykonuje się szczepienie ochronne dzieci (13.-14. miesiąc życia) i dziewcząt w wieku pokwitania (13. rok życia) oraz kobiet w wieku rozrodczym, jeśli nie stwierdza się przeciwciał przeciwróżyczkowych.

http://pl.wikipedia.org/wiki/Zespół_Gregga


60. Konflikt Rh; choroba hemolityczna płodu i noworodka, rozpoznanie, postępowanie


61. Poronienie zagrażające
62. Poronienie w toku
63. Poronienie nawykowe
64. Poronienie chybione
65. Poronienie septyczne

Poronienie: przedwczesne zakończenie ciąży trwającej krócej niż 22 tygodnie wskutek wydalenia obumarłego zarodka płodu. Uważa się, że około 10-15% wszystkich ciąż kończy się poronieniem samoistnym. Ryzyko kolejnego poronienia po pierwszym poronieniu zwiększa się o około 24%, po dwóch poronieniach o 26%, a po trzech poronieniach o 32%

Poronienie zagrażające: (abortus imminens) objawia się zwykle bezbolesnym krwawieniem z macicy i czynnością skurczową o niewielkim nasileniu. Czasem objawy przechodzą, jednak możliwości leczenia są ograniczone. Jeśli objawy nasilają się, rokowanie dla ciąży jest złe.

Poronienie w toku: (abortus in tractu) krwawienie i bóle o różnym nasileniu, skracanie się szyki, rozwieranie się ujścia wewnętrznego. Postępowaniem z wyboru jest wyłyżeczkowanie jamy macicy.

Poronienie zatrzymane (chybione,, niezupełne - abortus incompletus, residua post abortum): nie nastąpiło wydalenie obumarłego płodu w okresie 8 tygodni od momentu stwierdzenia śmierci płodu. Jedynym objawem jest brak powiększania się macicy przez kilka tygodni. Farmakologicznie indukuje się czynność skurczową i łyżeczkuje się jamę macicy. Poronienie z pozostaniem w jamie macicy resztek utkania łożyskowego. Poronienie chybione (abortus internus) - obumarłe jajo płodowe nie zostało wydalone na zewnętrz.

Poronienie septyczne - poronienie przebiegające z wykładnikami stanu zapalnego narządu rodnego.

Poronienia nawracające: następujące po sobie trzy lub więcej poronienia.

Poronienie trąbkowe (abortus tubarius) - poronienie do jamy brzusznej przez ujście wewnętrzne jajowodu

Poronienie szyjkowe

http://pl.wikipedia.org/wiki/Poronienie


66. Ciąża obumarła: przyczyny, rozpoznanie, postępowanie


67. Łożysko przodujące: ryzyko dla matki i płodu
68. Łożysko przodujące: opieka okołoporodowa

Łożysko przodujące (placenta praevia) to łożysko usadowione w dolnym odcinku macicy lub w kanale szyjki.
Przyczyną jest pierwotnie niskie zagnieżdżenie się jaja płodowego albo zaburzenia w redukcji kosmków bądź niewydolność biologiczna doczesnej spowodowana przebytymi zabiegami, stanami zapalnymi lub mięśniakami.

Najgroźniejsze jest łożysko szyjkowe.

Łożysko przodujące:

  • Ciąża wielopłodowa
  • Wady rozwojowe popłodu (ł. błoniaste, pierścieniowate, okienkowate)
  • Liczne skrobania macicy
  • Wieloródki
  • Zmiany naczyniowe, zapalne, atroficzne w endometrium
  • Liczne cięcia cesarskie

Rozpoznanie:

  • Początek, zaskakujący, powolny
  • krwawienie zewnętrzne, krwią jasną
  • Brzuch miękki, niebolesny
  • Brak skurczów, napięcie macicy prawidłowe
  • Stan odpowiedni do utraconej krwi
  • Ruchy płodu niezmienione
  • Czynność serca płodu niezmieniona

Podział:

  • Łożysko przodujące całkowicie ( placenta praevia totalis)
  • Łożysko przodujące częściowo (placenta previa partialis)
  • Łożysko przodujące brzeżnie (placenta previa marginalis)
  • Łożysko przodujące bocznie ( p. p. lateralis)=nisko usadowione

Morfologia:

  • Przyczep pępowiny bliżej brzegu
  • Zraziki dodatkowe
  • Na powierzchni stare zorganizowane skrzepy, złogi włóknika
  • Spoistość wzmożona, pogrubiała płyta podstawowa, uszkodzona w miejscu krwawienia
  • Nacieki zapalne

Różnicowanie:

  • Przedwczesne oddzielenie łożyska
  • Krwawienie z naczyń błądzących
  • pęknięcie macicy
  • Ciąża szyjkowa
  • Pęknięcie zatoki brzeżnej łożyska
  • Nowotwór szyjki macicy
  • Polip szyjkowy
  • Pęknięty żylak pochwy

Postępowanie:

  • Hospitalizacja
  • Kontakt z żyłą
  • Przygotować krew
  • Ocena morfologii krwi
  • Ocena stanu płodu

69. Łożysko przedwcześnie oddzielone: ryzyko dla matki i płodu
70. Łożysko przedwcześnie oddzielone: opieka okołoporodowa

Odklejenie łożyska (ablatio placentae), prawidłowo w III okresie porodu, około 5-15 minut przed narodzeniem się dziecka. Powstaje wówczas krwiak pozałożyskowy, między obkurczającą się macicą a niekurczliwym łożyskiem. Inne sposoby odklejenia: mechanizm Duncana, mechanizm Schultzego.

Przedwczesne oddzielenie łożyska:

  • Częściowe lub całkowite oddzielenie ścian macicy prawidłowo usadowionego łożyska z wytworzeniem krwiaka pozałożyskowego
  • Po 20 tyg. ciąży
  • Występowanie 0,5-1,5%

Przyczyny:

  • Nadciśnienie tętnicze
  • Krótka pępowina oraz nieprawidłowości w budowie macicy
  • Palenie tytoniu
  • Ucisk żyły próżnej dolnej
  • Urazy (naczynia łożyskowo-maciczne)
  • Niedobór kwasu foliowego
  • Wiek ciężarnej
  • Narkotyki (kokaina)
  • Nagłe odpłynięcie wód płodowych
  • Urodzenie dużego płodu
  • Niewłaściwe stosowanie leków naskurczowych

Objawy:

  • Ból, wzmożone napięcie macicy
  • Krwawienie- krew ciemna
  • Zaburzenie stanu ogólnego, narastający wstrząs hipowolemiczny
  • Zaburzenia czynności serca płodu

Postępowanie:

  • Ocena stanu ciężarnej (RR, tętna, mocz, gr.krwi, układ krzepnięcia)
  • Stały dostęp do żyły
  • Profilaktyka wstrząsu hipowolemicznego
  • Bad. we wziernikach
  • Ocena stanu płodu (KTG, USG)
  • Zakończenie ciąży przez cięcie cesarskie

Powikłania:

  • Wstrząs hipowolemiczny
  • Zaburzenia krzepnięcia krwi
  • Udar maciczno-łożyskowy
  • Niedokrwienna martwica odległych narządów (nerki, wątroba, nadnercza i przysadka mózgowa)
  • Zator płynem owodniowym

71. Uogólnione śródnaczyniowe wykrzepianie

Niewydlność nerek
Wybroczyny
Niewydolność watroby
Niewydolność oddechowa
Martwica skóry
Zakrzepica żylna
Krwawienie z przewodu pokarmowego
Krwawienie do oun
Tachykardia
Hipotensja (objawy wstrząsu)
Wydłużony PT lub APTT
Spadają płytki
Spada fibrynogen
Wzrost produktów degradacji fibrynogenu
Wzrost D-dimerów

Tromboelastogram

http://pl.wikipedia.org/wiki/DIC


72. Powikłania położnicze prowadzące do koagulopatii

Powikłania położnicze mogące prowadzić do DIC:

  • przedwczesne oddzielenie się łożyska
  • zator płynem owodniowym
  • łożysko przerośnięte
  • PIH
  • HELLP
  • wstrząs septyczny
  • wstrząs hipowolemiczny
  • zakazenie wewnątrzowodniowe
  • obumarcie płodu
  • przetoczenie niezgodnej krwi
  • hemoliza

Wskazania do badania układu krzepnięcia:

  • PIH
  • Eclampsia
  • HELLP
  • Przedwczesne odklejenie łożyska
  • Efekty postępowania leczniczego
  • Przedporodowa lub pooperacyjna ocena układu homeostatycznego
  • Nadmierne krwawienie

Bręborowicz I s. 154


73. Niewydolność cieśniowo-szyjkowa: pierwotna, wtórna
Niewydolność cieśniowo-szyjkowa (ang. cervical incompetence) – powikłanie ciąży, polegające na niezdolności szyjki macicy do utrzymania ciąży do przewidywanego terminu porodu.

W etiologii niewydolności cieśniowo-szyjkowej bierze się pod uwagę trzy główne grupy czynników:

* wrodzone
* urazy, np. przebyte zabiegi ginekologiczne na szyjce macicy
* czynniki hormonalne i biochemiczne

Zidentyfikowano następujące czynniki ryzyka niewydolności cieśniowo-szyjkowej:

* wystąpienie niewydolności cieśniowo-szyjkowej w poprzedniej ciąży
* PROM w poprzedniej ciąży
* konizacja szyjki w wywiadzie
* wewnątrzmaciczna ekspozycja na dietylstilbestrol
* wady wrodzone macicy

Kryterium rozpoznania niewydolności cieśniowo-szyjkowej jest stwierdzenie w badaniu we wziernikach zgładzania i skracania się szyjki, wraz z rozwieraniem się kanału szyjki, bez przedwczesnej czynności skurczowej macicy[1].

W badaniu ultrasonograficznym można ocenić długość kanału szyjki i ujście wewnętrzne, a więc i ryzyko wystąpienia niewydolności cieśniowo-szyjkowej.

http://pl.wikipedia.org/wiki/Niewydolność_cieśniowo-szyjkowa


74. Wskazania i przeciwwskazania do założenia szwu szyjkowego
Leczeniem z wyboru jest leczenie operacyjne, polegające na założeniu na szyjkę szwu okrężnego. Stosuje się trzy różne techniki operacyjne: szew McDonalda, szew Shirodkara i szew brzuszny.

Wskazania do założenia szwu okrężnego na szyjkę wg American College of Obstetricians and Gynecologists[1]:

* wskazania profilaktyczne:
o wywiad położniczy sugerujący niewydolność cieśniowo-szyjkową
o wyniki badania:
+ swobodne przechodzenie przez kanał szyjki rozszerzadła Hegara nr 8, przechodzenie cewnika Foleya wypełnionego 2-3 ml wody
+ zniekształcenie ujścia wewnętrznego szyjki stwierdzone w histerosalpingografii
+ kliniczne wykładniki przebytego urazu szyjki
* wskazania terapeutyczne:
o przedwczesne rozwieranie i wygładzanie się szyjki macicy bez czynności skurczowej przed 28. tygodniem ciąży
o ultrasnograficzne wykładniki wpuklania się błon płodowych do ujścia zewnętrznego kanału szyjki

Przeciwwskazania:

  • nieprawidłowy rozwój płodu
  • wady rozwojowe
  • zagrażający poród przedwczesny
  • inny niż I lub II stopień czystości pochwy
  • ukończony 28 tydzień ciąży

http://en.wikipedia.org/wiki/Cervical_cerclage


75. Poród przedwczesny, znaczenie w medycynie perinatalnej


76. Przyczyny przedwczesnej czynności skurczowej macicy


77. Przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego

Przedwczesne pęknięcie błon płodowych (ang. premature rupture of membranes, PROM) – przerwanie błon płodowych w ciąży wcześniej niż godzinę przed rozpoczęciem porodu. Przedwczesne pęknięcie błon płodowych określa się jako przedłużone, gdy występuje wcześniej niż 18 godzin przed rozpoczęciem porodu lub jako PPROM (preterm PROM), gdy do pęknięcia błon dochodzi przed 37 tygodniem ciąży. Jest to jedna z częstych patologii położniczych, występuje w 2–4% ciąż i jest przyczyną około jednej trzeciej porodów przedwczesnych.

W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić:

  • niekontrolowane oddawanie moczu
  • obfite upławy
  • obfite wydzielanie śluzu

http://pl.wikipedia.org/wiki/Przedwczesne_pęknięcie_błon_płodowych


78. Idiopatyczny poród przedwczesny

Kryteria rozpoznania porodu przedwczesnego

Poród przedwczesny zagrażający rozpoznaje się, gdy:

* 4-7 skurczów na godzinę
* stan szyjki poniżej 10 w skali Bishopa
* rozwarcie szyjki poniżej 3 cm
* skrócenie szyjki poniżej 60%

Poród przedwczesny w toku rozpoznaje się, gdy:

* 8 i więcej skurczów na godzinę
* stan szyjki powyżej 10 w skali Bishopa
* rozwarcie szyjki powyżej 3 cm
* skrócenie szyjki 80%

Czynnikami ryzyka porodu przedwczesnego są[3]:

* przebyty poród przedwczesny
* przebyte poronienie w II trymestrze
* poród przedwczesny u matki ciężarnej
* palenie papierosów
* picie alkoholu
* wiek poniżej 18 lub powyżej 35 lat
* ciąża wielopłodowa
* cukrzyca
* choroby wątroby
* zapalenie nerek
* zakażenia układu moczowego
* nadciśnienie tętnicze
* niedokrwistość
* stany zapalne dróg rodnych
* wady wrodzone macicy
* duże mięśniaki macicy
* wielowodzie
* łożysko przodujące
* przedwczesne oddzielenie się łożyska


79. Tokoliza: wskazania i przeciwwskazania

Przeciwwskazania do tokolizy:

  • 37. tydzień ciąży
  • IUGR
  • płód > 2500 g
  • ciąża obumarła
  • rozwarcie> 4 cm
  • chorioamnionitis
  • PIH
  • rzucawka
  • czynne krwawienie z pochwy
  • niewydolność krążenia u matki i inne wskazania do rozwiązania ciąży

Wskazania:

Tokolityki:
Do grupy leków tokolitycznych zalicza się:

  • nifedypinę
  • leki β-adrenergiczne takie jak fenoterol, salbutamol, salbutamol i ritodryna rozkurczają mięśnie macicy, zarówno u kobiet ciężarnych jak i nieciężarnych. Hamują również wpływ oksytocyny na macicę.
  • progesteron i jego pochodne. Progesteron jest naturalnym hormonem odpowiedzialnym za utrzymanie ciąży. Hamuje skurcze macicy i zapobiega przedwczesnemu porodowi.
  • siarczan magnezu – podany w dużych dawkach obniża poziom acetylocholiny i zmniejsza pobudliwość mięśni gładkich hamując skurcze macicy. Według przeglądu Cochrane siarczan magnezu nie jest skuteczny w opóźnianiu lub zapobieganiu porodu przedwczesnego i jego użycie wiąże się z większą śmiertelnością noworodków
  • atosiban

80. Profilaktyka RDS u noworodka

Zespół zaburzeń oddychania noworodka zwany dawniej zespołem błon szklistych (ang. infant respiratory distress syndrome, IRDS) – zespół objawów występujący u niedojrzałych noworodków, związany z niedojrzałością płuc, niedoborem endogennego surfaktantu, którym ponadto towarzyszy niedojrzałość układu krążenia.

Częstość występowania zespołu zaburzeń oddychania noworodka w sposób bezpośredni zależy od niedojrzałości płuc i występuje u 90% noworodków urodzonych przed 25 tygodniem ciąży i tylko u 0,1% urodzonych po 36 tygodniu ciąży.

Objawy pojawiają się wkrótce po urodzeniu i mają skłonność do nasilania się w czasie, o ile nie są leczone:
* zaburzenia pierwszego samodzielnego oddechu i problemy z kontynuacją czynności oddechowych
* przyspieszenie rytmu oddychania (tachypnoe) powyżej 60 oddechów na minutę
* spowolnienie rytmu oddychania w przypadkach ciężkich postaci zespołu zaburzeń oddychania
* wysiłek oddechowy – wciąganie międzyżebrzy i dołków nadobojczykowych, przepony, ruchy skrzydełek nosa
* duszność
* tachykardia
* osłabienie lub zniesienie szmeru oddechowego
* sinica obwodowa
* hipoksemia i hiperkapnia stwierdzana w gazometrii
* badanie rentgenowskie klatki piersiowej

Celem przyspieszenia dojrzewania płuc i tym samym zapobiegania IRDS podaje się glikokortykosterydy (np. betametazon, deksametazon). Wspomagająco do sterydoterapii podawana była tyreoliberyna (brak dowodów aby korzyści z łącznego stosowania sterydów i TRH przewyższały korzyści z samej sterydoterapii). Działanie przyspieszające dojrzewanie płuc ma również ambroksol.

Stosuje się różne testy pozwalające ocenić dojrzałość płuc płodu:

  • stosunek lecytyny do sfingomieliny
  • określanie poziomu fosfatydyloglicerolu
  • określenie stosunku surfaktantu do albumin
  • test spieniania

81. Prowadzenie porodu przedwczesnego, optymalne miejsce porodu, transport do ośrodka referencyjnego, wskazania do operacyjnego ukończenia porodu


82. Profilaktyka i przewidywanie wystąpienia porodu przedwczesnego


83. Przedwczesne pęknięcie błon płodowych
Przedwczesne pęknięcie błon płodowych (ang. premature rupture of membranes, PROM) – przerwanie błon płodowych w ciąży wcześniej niż godzinę przed rozpoczęciem porodu. Przedwczesne pęknięcie błon płodowych określa się jako przedłużone, gdy występuje wcześniej niż 18 godzin przed rozpoczęciem porodu lub jako PPROM (preterm PROM), gdy do pęknięcia błon dochodzi przed 37 tygodniem ciąży. Jest to jedna z częstych patologii położniczych, występuje w 2–4% ciąż i jest przyczyną około jednej trzeciej porodów przedwczesnych.


84. Hipotrofia płodu: etiopatogeneza, rozpoznanie kliniczne, diagnostyka

85. Hipotrofia płodu: monitorowanie przedporodowe i śródporodowe


86. Makrosomia płodu: czynniki ryzyka, rozpoznanie, prowadzenie porodu


87. Ciąża po terminie: kryteria rozpoznania, monitorowanie stanu płodu

Ciąże trwające powyżej 41 tyg zaliczamy do ciąż podwyższonego ryzyka, a trwające dłużej niż 42 tyg. do tzw. ciąż po terminie.

Około 10% ciąż trwa dłużej niż 41 tygodnie. Wiąże się to ze zwiększonym ryzykiem umieralności okołoporodowej. Szczególnie w ciążach trwających ponad 42 tygodnie jest to wyraźnie widoczne. Uważa się, że przyczyną zwiększonego ryzyka jest postępująca niewydolność maciczno-łożyskowa.

Występuje zwiększone ryzyko dla noworodka:

* niedotlenienia płodu
* obecności smółki w płynie owodniowym
* zespołu aspiracji smółki
* dystocji barkowej
* wad rozwojowych
* urazów

Występuje zwiększone ryzyko dla ciężarnej:

* krwotoku poporodowego
* porodu zabiegowego
* cięcia cesarskiego

Ciąża przeterminowana a przenoszona

Ciąża przenoszona w przeciwieństwie do ciąży przeterminowanej, występuje w momencie, w którym dochodzi do przedwczesnej niewydolności maciczno-łożyskowej. W momencie, kiedy płód zdolny jest już do samodzielnego życia poza organizmem matki, powstaje dylemat czy rozwiązać ciążę, przed wyznaczonym terminem, czy też zastosować postawę wyczekującą. W większości przypadków, przeprowadza się wzmożony nadzór nad ciężarną i w przypadku występowania objawów bezpośredniego zagrożenia, rozwiązuje się ciążę


88. Zespół aspiracji smółki

Zespół aspiracji smółki (MAS, meconium aspiration syndrome) – powikłanie niedotlenienia wewnątrzmacicznego, polegające na aspiracji wód płodowych przez płód wraz z oddaną przedwcześnie smółką. Zarówno oddanie smółki jak i głębokie ruchy oddechowe płodu spowodowane są niedotlenieniem i odruchem z nerwu błędnego.

Na zagrożenia wystąpienia MAS wskazują:

  • patologiczny zapis KTG
  • obniżenie pH krwi włośniczkowej płodu.

Postępowanie:
* Odessanie treści z jamy ustnej i nosa po urodzeniu główki dziecka (przed wykonaniem pierwszego oddechu)
* Resuscytacja oddechowa, jeśli konieczna:
o Intubacja i sanacja drzewa oskrzelowego
o Płukanie oskrzeli przez rurkę intubacyjną 0,9% NaCl
* Stabilizacja stanu ogólnego
* Monitorowanie czynności życiowych
* Sedacja, w razie potrzeby
* Leczenie niewydolności oddechowej
* Odpowiednia podaż płynów i kalorii
* Fizykoterapia
* Antybiotykoterapia
* Leczenie powikłań

http://pl.wikipedia.org/wiki/Zespół_aspiracji_smółki


89. Preindukcja i indukcja porodu

Indukcja porodu, wzniecenie porodu – sztuczne wywołanie czynności skurczowej macicy u ciężarnej, mające na celu urodzenie dziecka drogami natury. Przez preindukcję rozumie się farmakologiczne lub fizyczne postępowanie mające na celu przyspieszenie dojrzewania szyjki macicy[1].

Wskazania do indukcji porodu:

  • ciąża z oznakami przenoszenia
  • stan przedrzucawkowy
  • cukrzyca
  • konflikt serologiczny
  • wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu (IUGR)
  • makrosomia płodu
  • objawy niewydolności łożyska
  • przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego w ciąży donoszonej
  • obumarcie płodu w okresie przedporodowym w wywiadzie.

W indukcji porodu stosuje się:

  • oksytocynę
  • prostaglandyny
  • amniotomię (artificial rupture of the membranes, AROM, ARM)
  • wysokie odklejenie dolnego bieguna pęcherza płodowego

Położnictwo ćwiczenia Troszyński, 2003, str. 238


90. Ciąża wielopłodowa: przyczyny i częstość występowania


91. Rozpoznanie ciąży wielopłodowej

Metody diagnostyczne:

  • badanie kliniczne
  • markery biochemiczne
  • USG
  • KTG
  • MRI

Najważniejsze - rozbieżność między wiekiem ciążowym a wielkością macicy.

Wyższe niż fizjologiczne stężenia hPL, S246, AFP, hCG i oksytocynazy.

W USG: objaw ósemki, objaw jednej/dwóch obręczy, objaw lambda/tau


92. Zespół przetoczenia u bliźniąt

Zespół przetoczenia krwi między płodami (ang. twin-to-twin transfusion syndrome, TTTS, feto-fetal transfusion syndrome, FFTS) – powikłanie ciąży wielopłodowych jednokosmówkowych, wynikające z różnego stopnia zaburzeń hemodynamicznych polegających na przecieku pełnej krwi od jednego płodu (dawcy) do drugiego (biorcy).

TTTS występuje w 5–25% ciąż bliźniaczych. Szacuje się, że w Polsce rocznie dotyczy 100–150 ciąż

Zespół rozwija się wskutek przecieku krwi od jednego z płodów do drugiego. Warunkiem jest jednoskosmówkowość ciąży wielopłodowej, obecność nieprawidłowych, funkcjonalnie czynnych anastomoz tętniczo-żylnych w kosmkach końcowych łożyska i brak wydolnych, kompensacyjnych połączeń zapewniających przeciek w drugą stronę.

Obecnie stosowane metody leczenia:

* postępowanie zachowawcze
* farmakoterapia niewydolności krążenia u płodu (digoksyna)
* powtarzane amniopunkcje odbarczające
* septostomia (rozerwanie przegrody między bliźniakami)
* laserowa obliteracja anastomoz naczyniowych.

http://pl.wikipedia.org/wiki/Zespół_przetoczenia_krwi_między_płodami


93. Prowadzenie ciąży wielopłodowej


94. Prowadzenie porodu w ciąży wielopłodowej


95. Wielowodzie: patofizjologia, rozpoznanie
http://pl.wikipedia.org/wiki/Wielowodzie


96. Małowodzie
http://pl.wikipedia.org/wiki/Małowodzie


97. Badanie usg: rutynowe i referencyjne
PTG zaleca USG 11 i 14 oraz między 18 a 22 tygodniem ciąży

http://pl.wikipedia.org/wiki/Położnicze_badanie_ultrasonograficzne


98. Badanie położnicze zewnętrzne i wewnętrzne


99. Rozpoznanie ciąży wielopłodowej w badaniu USG


100. Ocena masy ciała płodu


101. Rozpoznanie zaburzeń rozwojowych płodu


102. Badania hormonalne podczas ciąży: HCG, estriol, HPL, progesteron


103. Równowaga kwasowo-zasadowa u płodu i noworodka


104. Pulsoksymetria: zasada działania, interpretacja wyników

Czujnik umieszczany w okolicy policzkowej płodu; muszą być pęknięte błony płodowe i rozwarcie 3-4 cm, płód donoszony w położeniu główkowym podłużnym

Pulsoksymetria mierzy niezaabsorbowaną frakcję światła w dwóch różnych długościach fal w zakresie czerwieni i podczerwieni
Oksyhemogloina i deoksyhemoglobina różnią się zdolnością absorbowania światła

Bręborowicz I s. 497
http://pl.wikipedia.org/wiki/Pulsoksymetria


105. Badania enzymatyczne podczas ciąży: oksytocynaza
Poziom CAP (cystaminopeptydaza = oksytocynaza) - enzym rozszczepiający wiązanie między tyrozyną a cysteiną w OXY; zabezpiecza macicę przed czynnością skurczową; są dwa izoenzymy:

  • CAP I czyli łożyskowa
  • CAP II czyli tkankowa;

norma – po 18 tyg. ciąży przyrost 0,2 jednostki / tydzień CAP I;
CAP I jest wskaźnikiem wydolności łożyska.

U matek z cukrzycą lub nadciśnieniem profil CAP jest zmienny, bo łożysko nie jest wydolne.
Spadek CAP świadczy o zagrożeniu ciąży – zawsze podaje się wtedy analogi ACTH (Synacten, Cortrosyn) lub rozwiązuje ciążę (gdy płód jest dojrzały).

Działanie analogów ACTH – trzy typy reakcji wywoływanych przez te leki:

  • wzrost produkcji DHEA w łożysku oraz wzrost całej produkcji enzymatycznej i hormonalnej łożyska – zatem wzrost CAP;
  • zmniejszenie reakcji „odrzucania ciąży jako przeszczepu” u matki;
  • wzrost ilości surfaktantu w płucach płodu (zwiększa się dojrzałość płuc).

Wskazania do stosowania analogów ACTH:

  • nawykowe poronienia
  • zagrażające poronienie
  • ryzyko wewnątrzmacicznego obumarcia płodu ze spadkiem CAP

U kogo najczęściej występuje spadek oksytocynazy ?

  • pacjentki leczone na niepłodność
  • pacjentki, u których występuje tendencja do porodów przedwczesnych
  • pacjentki z nawykowymi poronieniami

Schemat leczenia analogami ACTH: 3 dawki i.m. co 3 dzień (0,5 mg) lub co 2 dzień (0,3 mg), potem podaje się antybiotyki (osłonowo); kurację taką można max powtórzyć 3 x w czasie ciąży;


106. Badanie kardiotokograficzne - znaczenie w medycynie perinatalnej

107. Wpływ skurczów macicy na pracę serca płodu

108. Test niestresowy

109. Test stresowy

Kardiotokografia (KTG) – jest to monitorowanie akcji serca płodu wraz z jednoczasowym zapisem czynności skurczowej mięśnia macicy. Badanie to przeprowadzane jest w ramach intensywnej opieki przedporodowej. Pozwala wcześnie wykryć sytuacje zagrożenia życia płodu.

W skład kardiotokografii wchodzi:

  • tokografia – rejestracja czynności skurczowej macicy, która może odbywać się poprzez czujnik zewnętrzny umieszczony na brzuchu ciężarnej lub poprzez rejestrację zmiany ciśnienia wewnątrz jamy macicy, mierzonego przy pomocy cewnika
  • kardiografia – ciągła rejestracja akcji serca płodu przy pomocy elektrokardiografu lub ultrasonograficznej sondy określające czynność skurczowo-rozkurczową serca przy wykorzystaniu efektu Dopplera

Zasady przeprowadzania KTG
Podstawowe badanie KTG powinno trwać 30 minut, ewentualnie zostać przedłużone do 60 minut.
Na wykresie badania kardiotokograficznego naniesiona zostaje częstość akcji serca płodu oraz występujące skurcze mięśnia macicy. W opisie wyróżnia się częstość podstawową oraz zmiany okresowe.

Kardiotokografia ze wzrokową oceną zapisu
Częstość podstawowa jest to średnia częstotliwość akcji serca płodu między akceleracjami i deceleracjami, a przy ich braku częstość rejestrowana przez 10 minut.

  • prawidłowa częstość podstawowa akcji serca płodu waha się w granicach 110-150/min
  • za tachykardię uznaje się częstość podstawową akcji serca płodu > 150/min w co najmniej dziesięciominutowym zapisie - może wskazywać na zakażenie wewnątrzmaciczne, lub chorobę infekcyjną matki
  • za bradykardię uznaje się częstość podstawową akcji serca płodu < 110/min w co najmniej dziesięciominutowym zapisie - może być m.in. objawem niedotlenienia

Oscylacje (zmienność długoterminowa, makrofluktuacje) – są to wahania częstotliwości akcji serca płodu. Wyróżnia się następujące typy oscylacji:

  • brak zmienności (dawniej oscylacja milcząca) - amplituda zmian < 2 uderzeń/min - może być skutkiem podania leków uspokajających ciężarnej lub być następstwem niedotlenienia płodu
  • zmienność zmniejszona (dawniej oscylacja falująca zawężona) - amplituda zmian < 6 uderzeń/min - zwykle spowodowana snem płodu
  • zmienność prawidłowa (dawniej oscylacja falująca) – amplituda zmian 6-25 uderzeń/min - najczęściej występuje podczas ruchów płodu
  • zmienność skacząca (oscylacja skacząca) – amplituda zmian > 25 uderzeń/min - może powstawać na skutek ucisku pępowiny

Deceleracje jest to krótkotrwały spadek częstotliwości akcji serca płodu (> 15/min przez 10 sekund lub dłużej). Wyróżnia się:

  • deceleracje wczesne – zgrane w fazie ze skurczami macicy, gdzie najmniejsza częstotliwość akcji serca płodu występuje w okresie najsilniejszego skurczu mięśnia macicy> Powstają na skutek pobudzenia nerwu błędnego przez kompresję główki płodu w kanale rodnym (odruch Gaussa)
  • deceleracje zmienne – niezgrane w fazie z czynnością skurczową macicy, mogą być spowodowane uciskiem na pępowinę. Niekiedy towarzyszy im wyrównawcza akceleracja
  • deceleracje późne – pojawiają się z opóźnieniem względem aktywności skurczowej macicy; groźne dla płodu, są wykładnikiem niewydolności łożyskowo-macicznej, zwłaszcza gdy występują seriami.

Akceleracje – jest to krótkotrwały wzrost częstotliwości akcji serca płodu (> 15/min przez 15 sekund lub dłużej) - świadczą o ruchach płodu i są uznawane za cechy jego dobrostanu.

W ocenie zapisu KTG stosujemy punktową skalę wg Fishera.

  • 10-8 – stan płodu dobry
  • 7-5 – zagrożenie płodu, wymaga nadzoru
  • 4-0 – bezpośrednie zagrożenie płodu, wskazanie do ukończenia ciąży

Testy kardiotokograficzne
Test niestresowy – polega na ciągłym 30 minutowym zapisie KTG, gdzie w przypadku nie stwierdzenia okresowych zmian częstotliwości akcji serca płodu przedłuża się monitorowanie o kolejne 30 minut. Na podstawie zapisu oceniamy test jako:

  • test reaktywny – w zapisie 30 minutowym znajdują się minimum dwie akceleracje o amplitudzie minimum 15 uderzeń/minutę, trwające minimum 15 sekund; towarzyszą one ruchom płodu
  • test niereaktywny – brak akceleracji w zapisie 60 minutowym
  • test wątpliwy – mniej niż 2 akceleracje lub akceleracje krótsze niż 15 sekund o mniejszej niż wymagana amplitudzie

Test stresowy – jest to zapis KTG stosowany w przedporodowym nadzorze płodu. Wykonuje się go zwykle po podaniu niewielkich dawek oksytocyny, hormonu wyzwalającego czynność skurczową macicy, co ma na celu obciążenie serca płodu. Za prawidłowy uznaje się test negatywny. Na podstawie zapisu można ocenić test jako:

  • test negatywny – brak deceleracji podczas skurczów mięśnia macicy, prawidłowa zmienność czynności serca płodu, obecne akceleracje po ruchach płodu
  • test pozytywny – obecne późne deceleracje po większości (>50%) skurczów macicy.
  • test wątpliwy – obecne późne deceleracje po mniej niż po 50% skurczów macicy. W przypadku takiego zapisu położnik wykonuje zazwyczaj powtórne badanie, po którym może podjąć decyzję o ciągłym nadzorze KTG lub zakończeniu ciąży
  • hiperstymulacja – skurcze macicy wystepują częściej niż co 2 minuty lub trwają powyżej 90 sekund
  • test nieudany – nie nadający się do oceny z powodu braku skurczów macicy lub nieczytelnego zapisu.

110. Profil biofizyczny

Profil biofizyczny płodu (test Manninga, ang. biophysical profile, BPP) – zestaw nieinwazyjnych badań płodu określający stan płodu na podstawie pięciu parametrów biofizycznych:

  • czynności serca płodu (FHR)
  • napięcia mięśniowego płodu
  • ruchów płodu
  • ruchów oddechowych płodu
  • ilości płynu owodniowego.

Wykonuje się następujące badania:

  • półgodzinne badanie ultrasonograficzne z oceną parametrów 2-5
  • test niestresowy (NST) mający na celu ocenę FHR

Ocenia się punktowo każdy z pięciu parametrów; wynik prawidłowy na 2 punkty, a nieprawidłowym na 0 punktów. Od otrzymanej punktacji łącznej uzależnia się dalsze postępowanie kliniczne.

Na zmodyfikowany profil biofizyczny płodu składa się test niestresowy i pomiar AFI.

Profil biofizyczny płodu pozwala ocenić przede wszystkim niedotlenienie płodu, ponieważ badane parametry są czułymi wskaźnikami funkcji układu nerwowego płodu, najbardziej wrażliwego na hipoksję.


111. Amniocenteza

Amniopunkcja (amniocenteza) to inwazyjna metoda diagnostyczna, polegająca na nakłuciu igłą jamy owodni. Z reguły wykonywana jest pod kontrolą ultrasonografii.

Amniopunkcja może być wykonana w celu diagnostyki prenatalnej.

Wskazania do amniocentezy w diagnostyce prenatalnej:

  • Podwyższone ryzyko urodzenia dziecka z aberracją chromosomową:

o wiek ciężarnej powyżej 35 lat
o poprzednie dziecko z trisomią
o nosicielstwo translokacji lub innej aberracji chromosomowej u któregoś z partnerów
o stwierdzenie patologii płodu sugerującej występowanie aberracji chromosomowej

  • Podwyższone ryzyko urodzenia dziecka z bezmózgowiem lub rozszczepem kręgosłupa.

Wykonuje się amniopunkcję późną (między 15. a 20. tygodniem)i amniopunkcję wczesną (po zakończonym 14. tygodniu).

http://pl.wikipedia.org/wiki/Amniopunkcja


112. Kordocenteza

Kordocenteza (ang. percutaneous umbilical cord blood sampling, PUBS) – inwazyjne badanie pozwalające pobrać krew z naczynia pępowinowego płodu i uzyskanie krwi płodowej do dalszych testów. Stosowane jest w diagnostyce choroby hemolitycznej płodu i wad genetycznych

http://en.wikipedia.org/wiki/Cordocentesis


113. Czynniki wyzwalające czynność skurczową macicy

Oksytocyna 5 j w 500 ml 5% glukozy
Metergina
Misoprostol 200 ug co 4 h lub 800 ug co 12 h (indukcja porodu ciąży obumarłej)

Stres
drażnienie brodawek sutkowych
prostaglandyny
odpływający płyn owodniowy


114. Zachowanie się poszczególnych części płodu podczas porodu


115. Zwroty główki: rodzenie główki, rodzenie barków

W czasie porodu fizjologicznego wyróżnia się 4 zwroty główki:
*przygięcie
*rotacja wewnętrzna
*odgięcie
*rotacja zewnętrzna


116. Opieka okołoporodowa uwarunkowana na potrzeby rodziny


117. Ocena położenia, ustawienia i ułożenia płodu w I okresie porodu

Położenie (situs) stosunek długiej osi płodu do długiej osi macicy

  • podłużne
  • poprzeczne
  • skośne

Ustawienie (positio) – stosunek części płodu względem ścian macicy

  • lewe (pierwsze)
  • prawe (drugie)

Ułożenie (habitus) – stosunek części płodu względem siebie (w praktyce stosunek główki do tułowia)

  • przygięciowe
  • odgięciowe

Chwyty Leopolda – badanie palpacyjne kobiety ciężarnej, służące do oceny ułożenia płodu w macicy.

  • I chwyt Leopolda – służy do oceny wysokości dna macicy oraz co się w nim znajduje (jaka część płodu). Wykonuje się to jednoręcznie i dwuręcznie.
  • II chwyt Leopolda – ma na celu określenie, jaka część płodu znajduje się po obu stronach macicy czyli po której stronie grzbiet a po której części drobne płodu.
  • III chwyt Leopolda (chwyt Pawlicka) – służy do określenia co jest częścią przodującą i jaki jest stosunek do kanału rodnego.
  • IV chwyt Leopolda (profesorski) – modyfikacja III chwytu Leopolda. Pozwala ocenić zstępowanie części przodującej do miednicy.
  • V chwyt Leopolda (chwyt Zangemeistera) – służy do stwierdzenia czy nie ma dysproporcji (niestosunku porodowego -– niewspółmierności porodowej) między główką a średnicą kanału rodnego w płaszczyźnie wchodu.
  • VI chwyt Leopolda – służy do oceny stopnia przygięcia główki przez ustalenie przebiegu bruzdy szyjnej w stosunku do płaszczyzny wchodu, polega na ułożeniu palców rąk nad spojeniem łonowym prostopadle do długiej osi macicy.
chwyty1i2
chwyty3i4

118. Obserwacja stanu matki i płodu w I okresie porodu

Postępowanie:

  • regularna ocena stanu ogólnego
  • monitorowanie czynności serca płodu i czynności skurczowej macicy (KTG)
  • kontrola odpływania płynu owodniowego
  • badanie zewnętrzne, chwyty Leopolda
  • badanie per rectum lub per vaginam co 2-3 godziny
  • ocena skracania się i rozwierania szyjki
  • palpacja części przodującej płodu
  • określenie stosunku punktu prowadzącego do linii międzykolcowej
  • zwalczanie bólu porodowego
  • ewent. gazometria płodu

119. Nacięcie i zeszycie krocza - technika
Nacięcie krocza (łac. episiotomia, ang. episiotomy) – zabieg ginekologiczno-położniczy stosowany często podczas porodu siłami natury, polegający na nacięciu nożyczkami ściany pochwy, mięśnia kroczowo-łonowego i poprzecznego powierzchownego krocza, a także skóry, w celu ochrony przed samoczynnym pęknięciem krocza i urazem główki płodu.

Najważniejszym celem nacięcia jest ochrona mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu, którego pęknięcie jest często powikłaniem porodu dużego dziecka lub małej podatności tkanek miękkich. Gojenie naciętych tkanek jest znacznie szybsze i wiąże się z mniejszą ilością powikłań, niż gojenie rozerwanych fragmentów. Dodatkowo, wg niektórych położników, zabieg ten chroni główkę płodu przed gwałtownym rozprężeniem podczas opuszczania dróg rodnych, przez co zmniejsza ryzyko pęknięcia sierpa mózgu u dziecka oraz redukuje częstość innych urazów okołoporodowych (np. porażenie splotu barkowego, złamanie obojczyka). Nacięcie wykonuje się w momencie skrajnego rozciągnięcia tkanek, które objawia się ich zbieleniem. Przy planowanym nacięciu krocza powinno się wykonać znieczulenie miejscowe

Wskazania:

  • ostry stan zagrożenia płodu w końcowej fazie porodu
  • zagrażające pęknięcie krocza (mało podatne mięśnie kanału rodnego)
  • ostry kąt podłonowy
  • operacja kleszczowa
  • pomoc ręczna
  • ułożenie odgięciowe główki
  • poród drogami natury dużego płodu
  • poród pierwiastki

http://pl.wikipedia.org/wiki/Nacięcie_krocza
http://en.wikipedia.org/wiki/Episiotomy


120. Ocena stanu płodu w II okresie porodu


121. Pierwszy kontakt matki i dziecka po porodzie


122. Połóg - zasady postępowania


123. Prawidłowa i nieprawidłowa czynność skurczowa w czasie porodu

Czynność skurczowa prawidłowa
Czynność skurczowa nieprawidlowa
- zbyt silna
- zbyt słaba

Czynniki zwiastujące poród to:
*obniżenie dna macicy
*wstawianie się główki do wchodu miednicy u pierwiastek
*centralizacja szyjki macicy
*dojrzewanie szyjki
*skurcze przepowiadające (nieregularne skurcze macicy, najczęściej niebolesne)
*odejście czopa śluzowego

Regularna czynność skurczowa charakterystyczna jest dla rozpoczynającego się porodu.


124. Dyskoordynacja czynności skurczowej


125. Dystokia maciczna
126. Dystokia szyjkowa

Dystocja szyjkowa (niewspółmierność szyjkowa) – sytuacja położnicza, w której zaburzenia rozwierania się szyjki macicy w I okresie porodu powodują brak postępu porodu. Jest wskazaniem do cięcia cesarskiego

Dystocja barkowa (niewspółmierność barkowa, ang. shoulder dystocia) – sytuacja położnicza, w której po urodzeniu główki płodu dalsze rodzenie się barków jest utrudnione, zazwyczaj przez zahaczenie się przedniego barku za łuk łonowy. Najczestszym jej powikłaniem jest porażenie splotu ramiennego.


127. Monitorowanie stanu płodu

KTG
Pulsoksymetria
Gazometria krwi włośniczkowej
EKG płodu z oceną odcinka ST


128. Badanie krwi włośniczkowej płodu podczas porodu


129. Badanie pH krwi pępowinowej


130. Mechanizm porodu w położeniu miednicowym porodu

Położenie miednicowe płodu – położenie podłużne płodu, w którym częścią przodującą są pośladki płodu. Występuje rzadko, stanowiąc około 3-4% porodów (wg niektórych autorów 7%). Stanowi wysokie ryzyko dla płodu, wiążąc się ze zwiększonym prawdopodobieństwem niedotlenienia i urazów okołoporodowych. Najbezpieczniejszą metodą rozwiązania ciąży w położeniu miednicowym jest cięcie cesarskie.

Wyróżnia się następujące rodzaje położenia miednicowego płodu:

  • prawdziwe (65%)
  • zupełne, częścią przodującą są pośladki i obie stópki (10%)
  • niezupełne:

o kolankowe, częścią przodującą są kolanka
o stópkowe, częścią przodującą są stópki


131. Prowadzenie porodu miednicowego

http://pl.wikipedia.org/wiki/Poród_miednicowy


132. Położenie poprzeczne płodu

Położenie (situs) stosunek długiej osi płodu do długiej osi macicy

  • podłużne
  • poprzeczne
  • skośne

Ustawienie (positio) – stosunek części płodu względem ścian macicy

  • lewe (pierwsze)
  • prawe (drugie)

Ułożenie (habitus) – stosunek części płodu względem siebie (w praktyce stosunek główki do tułowia)

  • przygięciowe
  • odgięciowe

http://pl.wikipedia.org/wiki/Położenie_poprzeczne_płodu


133. Ułożenie odgięciowe główki


134. Wysokie proste ustawienie główki płodu

Wysokie proste ustawienie główki płodu – sytuacja położnicza, w której główka płodu wstawia się lub wstawiła się szwem strzałkowym w wymiarze prostym płaszczyzny wchodu miednicy. Jest to nieprawidłowe ustawienie płodu związane z patologicznym mechanizmem porodowym. Występuje częściej przy nieprawidłowej budowie miednicy i przy niewspółmierności płodowo-miednicowej. Postępowanie zależy od odpowiednio wczesnego rozpoznania i oceny postępu porodu; podejmuje się próbę porodu drogami naturalnymi lub rozwiązuje się ciążę przez cięcie cesarskie.

http://pl.wikipedia.org/wiki/Wysokie_proste_ustawienie_główki_płodu


136. Przodowanie i wypadnięcie pępowiny

http://pl.wikipedia.org/wiki/Wypadnięcie_pępowiny


137. Zaburzenia oddzielania i wypadania łożyska
http://en.wikipedia.org/wiki/Placenta_praevia
http://en.wikipedia.org/wiki/Placental_abruption


138. Łożysko przytwierdzone, przyrośnięte i wyrośnięte

http://en.wikipedia.org/wiki/Placenta_accreta


139. Niedowład macicy po porodzie
http://en.wikipedia.org/wiki/Uterine_atony


140. Pęknięcie macicy: zagrażające i dokonane

Pęknięcie macicy (łac. ruptura uteri, ang. uterine rupture) – ciężkie powikłanie porodu. Dochodzi do niego samoistnie lub wskutek zabiegów położniczych.

Zanim pękniecie się dokona, można stwierdzić zagrażające pękniecie macicy (ruptura uteri imminens).Objawia się ono bolesnymi skurczami macicy, krótkimi przerwami między skurczami, bólem w podbrzuszu (spowodowanym napięciem więzadeł obłych). W razie pęknięcia dokonanego rodząca odczuwa nagły silny ból, po którym znika napięcie powłok brzusznych, ustaje akcja porodowa, natomiast pojawiają się objawy wstrząsu.

http://en.wikipedia.org/wiki/Uterine_rupture


141. Pęknięcie szyjki macicy


142. Krwiaki poporodowe sromu i pochwy
Poród, w szczególności drogami natury, powoduje wiele zmian w obrębie struktur dna miednicy. Wśród nich można wyróżnić zmiany odwracalne i nieodwracalne, zmiany będące powikłaniami porodu (pęknięcia krocza, urazy szyjki macicy, zwieraczy odbytu i ich niewydolność, przetoki) lub wynikające z naturalnego rozciągnięcia struktur ścięgnisto-mięśniowych, nerwów (rozciągnięcie), zmian konfiguracji struktur dna miednicy.

Do najczęstszych uszkodzeń tkanek krocza przy porodzie należą pęknięcia krocza. Zazwyczaj są to pęknięcia I stopnia, czyli ograniczone do śluzówki i przedsionka pochwy. Uszkodzenia tego typu wymagają z reguły jedynie założenia pojedynczego szwu i goją się bez pozostawienia śladu. Drugie pod względem częstości występowania – pęknięcia krocza II stopnia – mają miejsce najczęściej przy porodach zabiegowych i obejmują śluzówkę pochwy oraz mięśnie opuszkowo-gąbczasty, kulszowo-jamisty, poprzeczny powierzchowny i/lub głęboki krocza. Wymagają zaopatrzenia chirurgicznego, które nie stanowi większego problemu dla położnika z kilkuletnią praktyką. Pęknięcia krocza III i IV stopnia, czyli uszkodzenia zwieraczy odbytu (III st.) i śluzówki u różnych autorów wynoszą 0,1–9% porodów pochwowych

Krwiaki krocza, które mogą utworzyć się w miejscu zeszycia nacięcia krocza, albo powstać niezależnie od niego. Niewielkich rozmiarów krwiak nie jest zwykle żadnym zagrożeniem i wchłania się w ciągu kilku dni (ryc. 1a., b.). Zdarzają się jednak sytuacje, w których może być zagrożeniem dla życia, nie tylko ze względu na ryzyko niedokrwistości, ale zwłaszcza z powodu koagulopatii uniemożliwiającej zahamowanie krwawienia. Szczególnie niebezpieczne są krwiaki duże, drążące pozaotrzewnowo, będące ogromnymi zbiornikami wynaczynionej krwi. Z tego względu istotne jest ich wczesne rozpoznanie


143. Miejsce cięcia cesarskiego we współczesnym położnictwie

Wskazania do cięcia cesarskiego to:
*objawy zagrożenia płodu
*niepostępujący poród
*nieprawidłowe położenie płodu
*nieudana próba porodu u pacjentki po cięciu cesarskim
*łożysko przodujące
*przedwczesne oddzielenie łożyska

The World Health Organization (WHO) recommends that the rate of Caesarean sections should not exceed 15% in any country. In 2006, the rate of U.S. births by C-section was 31.1%.

Wskazania pilne
Czynniki potencjalnie zagrażające życiu i zdrowiu matki i płodu istnieją, ale nie stanowią bezpośredniego zagrożenia życia w danej chwili lecz istnieją przesłanki, że pogorszenie może wystąpić w każdej chwili, a dalsze oczekiwanie i ewentualny postęp porodu może pogorszyć sytuację położniczą i warunki do wykonania cięcia. Pacjentka powinna być operowana po uzyskaniu wyników niezbędnych badań.

Przykłady:
- nieprawidłowe ułożenie główki,
- nieprawidłowe położenie płodu przy trwającej czynności skurczowej,
- dystocja szyjkowa,
- ciężki stan przedrzucawkowy,
- poród przedwczesny płodu, dla którego poród drogami rodnymi stanowi poważne ryzyko uszkodzenia lub śmierci.

Wskazania naglące
Zaburzenia potencjalnie zagrażające życiu i zdrowiu matki oraz płodu występują i powtarzają się w krótkich odstępach czasu, bezpośrednie zagrożenie życia matki lub płodu może nastąpić w każdej chwili, pacjentka powinna być operowana jak najszybciej. Należy pobrać krew na badania laboratoryjne i oczekiwać wyników podczas trwania operacji.

Przykłady:
- powtarzające się epizody bradykardii,
- deceleracje późne lub zmienne przy nieefektywnej czynności skurczowej niezapewniającej prawidłowego postęp porodu,
- głęboka bradykardia płodu nie reagująca na leczenie zachowawcze.

Wskazania nagłe – natychmiastowe
Zaburzenia płodowe lub matczyne występujące w sposób ciągły, bezpośrednio zagrażają życiu i zdrowiu matki lub płodu. Cięcie powinno być wykonane natychmiast, bez oczekiwania na wyniki badań laboratoryjnych, a nawet bez oznaczenia grupy krwi. Krew do badań laboratoryjnych należy pobrać w trakcie trwania operacji.

Przykłady:
- wypadnięcie pępowiny,
- podejrzenie krwotoku wewnętrznego spowodowanego pęknięciem macicy,
- przedwczesne odklejenie łożyska,
- rzucawka,
- zagrażająca rzucawka,
- zaburzenia czynności serca płodu.

Wskazania kardiologiczne
- W zależności od stopnia niewydolności krążenia. Obejmują schorzenia powodujące III i IV stopień niewydolności krążenia w skali NYHA. Stopień I i II w skali NYHA nie stanowi wskazań do cięcia cesarskiego.

Wskazania pulmonologiczne
- Określa się w czasie ciąży lub w trakcie porodu analizując gazometrię i stopień niewydolności oddechowej objawiający się hiperwentylacją z towarzyszącą hipokapnią, spadkiem saturacji i zaburzeniami pH.
- Schorzenia ograniczające pojemność życiową płuc.

Wskazania okulistyczne
- Wskazania do operacji cięcia cesarskiego w przypadku niektórych schorzeń mających wpływ na stan narządu wzroku obejmują obecnie wyłącznie zaawansowane retinopatie i odwarstwienie siatkówki.
- Decyzję o konieczności wykonania cięcia cesarskiego podejmuje specjalista położnik po uwzględnieniu pisemnej opinii okulisty.

Wskazania ortopedyczne
- W większości pokrywają się z patologią położniczą w obrębie miednicy.
- Zmiany w kręgosłupie uniemożliwiające poród siłami i drogami natury.
- Decyzję o konieczności wykonania cięcia cesarskiego podejmuje specjalista położnik po uwzględnieniu pisemnej opinii ortopedy.

Wskazania neurologiczne
- Decyzję o konieczności wykonania cięcia cesarskiego podejmuje specjalista położnik po uwzględnieniu pisemnej opinii neurologa.

Wskazania psychiatryczne
Są rzadkimi, ale jednymi z bardziej kontrowersyjnych wskazań pozapołożniczych. Najczęściej w uzasadnieniu wskazuje się na brak akceptacji porodu siłami natury i nastawienie lękowe do porodu. Wiele tego typu wskazań należy traktować krytycznie oraz rozważać je jako wskazania czasowe, które mogą podlegać weryfikacji w czasie skutecznej psychoterapii i farmakoterapii oraz nabywania wiedzy o porodzie w szkole rodzenia.

http://en.wikipedia.org/wiki/Caesarian_section


144. Cięcie cesarskie: przygotowanie do operacji i znieczulenie

Znieczulenie do cięcia cesarskiego

Z medycznego punktu widzenia wybór rodzaju znieczulenia powinien zależeć zarówno od potrzeb zespołu operacyjnego, jak i pacjentki oraz od możliwości technicznych i umiejętności anestezjologa.

Wyróżnia się:
- znieczulenie ogólne (dożylne i dotchawicze),
- znieczulenie kanałowe (dolędźwiowe).

Znieczulenie ogólne - preferowane do cięcia cesarskiego ze wskazań nagłych.

Znieczulenie kanałowe - preferowane do cięcia cesarskiego ze wskazań planowych.

Znieczulenie miejscowe - w sytuacji, gdy innego rodzaju znieczulenia nie można zastosować.


145. Technika operacyjna cięcia cesarskiego
Rodzaje cięć cesarskich

Powszechnie stosowanymi technikami są:
- Cięcie cesarskie przezotrzewnowe, poprzeczne w dolnym odcinku z otwarciem jamy brzusznej sposobem Pfannenstiela lub z cięcia prostego.
- Cięcie sposobem Misgav–Ladach.

Rzadziej stosowanymi technikami są:
- Cięcie klasyczne, które wykonuje się, gdy wymaga tego sytuacja kliniczna.
- Cięcie cesarskie pozaotrzewnowe.


146. Opieka nad położnicą po cięciu cesarskim


147. Powikłania po cięciu cesarskim

tworzenie zrostów i zespół bólowy miednicy mniejszej
zakażenie rany
rozejście się rany macicy
pęknięcie macicy w kolejnej ciąży


148. Operacje kleszczowe

Operacje kleszczowe to operacje położnicze mające na celu ukończenie ciąży, wykorzystujące kleszcze położnicze.

Wszystkie kleszcze położnicze, niezależnie od typu, składają się z dwóch ramion połączonych zamkiem. Każde ramię składa się z łyżki, umożliwiającej objęcie główki, i jest odpowiednio wygięte, dopasowując się do wygięcia miednicowego. Założenie kleszczy na główkę płodu jest kilkuetapowe, a kolejne etapy procedury to:

  • prezentacja kleszczy
  • wprowadzenie
  • zamknięcie
  • sprawdzenie
  • próbne pociąganie
  • pociąganie właściwe (wytoczenie główki płodu).

Wskazania do operacji kleszczowej są obecnie mocno ograniczone. American College of Obstetricians and Gynecologists podaje następujące wskazania[1]:

  • skrócenie normalnego drugiego okresu porodu
  • przedłużony drugi okres porodu
  • zagrożenie płodu
  • wskazania matczyne

** choroby serca matki
** dysfunkcja mięśniowa matki
** fizyczne wyczerpanie matki

http://pl.wikipedia.org/wiki/Operacja_kleszczowa


149. Próżnociąg położniczy

Wskazania

Powikłania


150. Pęknięcie krocza: rozpoznanie, klasyfikacja, postępowanie

Ruptura perinei-pęknięcie krocza:
1 Uszkodzona bł. śl. pochwy,
2 skora krocza i bł. śl. Pochwy,
3 s+ mięsień zwieracz zew. odbytu


151. Okołoporodowe wycięcie macicy
Okołoporodowe wycięcie macicy jest to usunięcie macicy bezpośrednio po porodzie lub po cięciu cesarskim, bądź do 24 godzin po porodzie lub cięciu cesarskim. Jest to zabieg trudny, wykonywany rzadko, najczęściej z nagłych wskazań i obarczony dużym ryzykiem powikłań pooperacyjnych. Często jest następstwem uprzednio przeprowadzonego cięcia cesarskiego i związanych z tym powikłań, jak np. pęknięcie macicy w bliźnie lub krwawienie z wrastających w bliznę kosmków łożyska usadowionego
na przedniej ścianie macicy. Operacja jest technicznie trudna, głównie z powodu zmian zarówno naczyniowych, jak i anatomicznych, jakie występują podczas ciąży w macicy i otaczających tkankach

Krwotok okołoporodowy i śródoperacyjny wynikający z atonii macicy jest najczęstszą przyczyną nagłego
okołoporodowego usunięcia macicy.

Przebycie licznych porodów i cięć cesarskich oraz krwawienie w trakcie porodu może wskazywać u tych rodzących na możliwość wystąpienia powikłań i konieczność wykonania okołoporodowego usunięcia macicy.

Okołoporodowe wycięcie macicy wymaga szybkiego i właściwego postawienia wskazań, doświadczenia
operatora, pełnego zabezpieczenia operacyjnego i laboratoryjnego celem zmniejszenia umieralności operowanych kobiet.
Ze względu na znaczną okołoporodową utratę krwi u większości pacjentek, (ok. 80-90%) konieczne jest przetoczenie krwi w czasie zabiegu lub tuż po nim.
Najczęściej występującymi powikłaniami okołoporodowego wycięcia macicy są masywny krwotok śródoperacyjny, zaburzenia układu krzepnięcia oraz uszkodzenia dróg moczowych – najczęściej
pęcherza moczowego

http://www.ptmp.pl/kliniczna/tom43-4/KPG_434-5.pdf


152. Łagodzenie bólu porodowego
Analgezja ogólna porodu (petydyna, remifentanyl, ketamina)
Analgezja wziewna
Zneczulenie przewodowe: ciągłe znieczulenie zewnątzroponowe (bupiwakaina, ropiwakaina, lewobupiwakaina, fentanyl)
znieczulenie podpajęczynókowe
znieczulenie połączone podpajęzynówkowo-zewnątrzoponowe


153. Intensywna opieka przedporodowa i poporodowa


154. Wstrząs krwotoczny


155. Wstrząs septyczny


156. Zapobieganie niedotlenieniu noworodka


157. Opieka nad zdrowym noworodkiem

158. Resuscytacja noworodka


159. Noworodek z małą masą urodzeniową

160. Wcześniactwo

Według danych statystycznych odsetek porodów przedwczesnych w Polsce jest nadal
wysoki (6,0 – 8,5 %) w porównaniu z innymi krajami europejskimi (3 - 5%). Wcześniactwo
stanowi w Polsce najczęstszą przyczynę zgonów noworodków (47%), przed wadami
rozwojowymi (24%), chorobami dróg oddechowych (8%) oraz chorobami zakaźnymi
i pasożytniczymi (8%) łącznie z posocznicą i zakażeniami szpitalnymi.

Czynnikami predysponującymi do wystąpienia porodu przedwczesnego są:
• niski status socjoekonomiczny,
• wiek ciężarnej < 18 – tego roku życia oraz > 40 – tego roku życia,
• niski masa ciała przed ciążą,
• ciąża wielopłodowa,
• poród przedwczesny w wywiadzie,
• jedno lub więcej poronień samoistnych w drugim trymestrze ciąży w wywiadzie,
• choroby przenoszone drogą płciową,
• ciąża wysokiego ryzyka spowodowana chorobami matki: cukrzyca, padaczka,
• nadciśnienie, choroby nerek, wady serca,
• nikotynizm, alkoholizm, narkomania
• niedostateczna opieka prenatalnej
Powikłania wcześniactwa :
• zespół zaburzeń oddychania,
• leukomalacja okołokomorowa,
• dysplazja oskrzelowo – płucna,
• martwicze zapalenie jelit,
• retinopatia wcześniacza,
• niedotlenienie.


161. Fizjologia połogu
Połóg
Od momentu ukończenia III okresu porodu tj. oddzielenia i porodu popłodu , do ponownego podjęcia biologicznej czynności przez jajniki.
Przeciętnie 6 – 8 tygodni

Cofanie się ogólnoustrojowych i miejscowych zmian wywołanych ciążą i porodem – inwolucja.
Gojenie się ran porodowych.
Rozpoczęcie i utrzymanie laktacji.
Powrót biologicznych funkcji jajnika.


162. Opieka nad położnicą w szpitalu


163. Opieka nad położnicą w domu


164. Karmienie piersią


165. Powrót płodności po porodzie
Wznowienie czynności jajników
Po wydaleniu łożyska (E i P) odblokowaniu ulega wydzielanie gonadotropin przysadkowych, co doprowadza do stopniowego rozwijania się czynności jajników.
Powrót cykli miesiączkowych :
niekarmiące piersią – pierwsza miesiączka 5 –6 tygodni po porodzie
karmiące piersią : Laktacyjny brak miesiączki,
Pojawiający się pojedynczy epizod krwawienia w 6-8 tygodniu połogu,
Pojawiające się regularnie co 4 tygodnie krwawienia po 6-8 tygodniowej przerwie od porodu,
(są to cykle bezowulacyjne, krwawienie spowodowane względnym niedoborem estrogenów)


166. Zakażenia skóry krocza i pochwy po porodzie

Zakażenia połogowe
Definicja – wszystkie procesy chorobowe przebiegające z gorączką, które powstają wskutek zakażenia ran porodowych.
Zakażenie (endogenne i egzogenne) wywoływane są głownie florą mieszaną :
- tlenowce : E.coli, Proteus, Staphylococcus, Kliebsiella, Pseudomonas, Streptococcus,
- beztlenowce : Peptostreptococcus, Bacterioides, Clostridia,


167. Zapalenie błony śluzowej macicy po porodzie

Endometritis puerperalis
Najczęstsze zakażenie połogowe.
Objawy:
- stany podgorączkowe,
- cuchnące odchody, często zatrzymanie odchodów (lochiometra)
w 4 – 7 dniu połogu,
- zwolnienie inwolucji macicy, bolesność uciskowa,
- skąpe krwawienia,
Leczenie :
- spazmolityki,
- leki obkurczające macice,
- antybiotyki.


168. Zapalenie narządów miednicy mniejszej po porodzie


169. Posocznica połogowa

Posocznica połogowa
Rozwija się , gdy w związku z porodem lub poronieniem w organizmie wytworzyło się ognisko posocznicy, z którego stale lub z przerwami uwalniane są do krążenia bakterie chorobotwórcze, a w przebiegu choroby dominują kliniczne następstwa tego zjawiska, nie zaś objawy miejscowego procesu.

W przebiegu posocznicy znajdujemy :
- wrota zakażenia,
- pierwotne ognisko posocznicy,
- wtórne ogniska posocznicy
Wrota zakażenia – najczęściej miejsce po oddzieleniu łożyska.
Pierwotne ognisko – ognisko naczyniowe pierwotne endometritis?endomyometritis?vasculitis?thromboangitdis (żyła biodrowa wewnętrzna lub jajnikowa)
Wtórne ogniska posocznicy w :
Płucach, nerkach, śledzionie, wątrobie, stawach, mięśniach,szpiku kostnym, oczach, skorze, mózgu, zastawkach serca (endocarditis septica)

Wysoka gorączka ponad 39? C - septyczna
Dreszcze
Tachykardia 130-160/min
Tachypnoe
Pobudzenie ruchowe
Sinica
Zaburzenia świadomości
Morfologia : leukocytoza 20-30 x 109 /l,
Hb-9g%, trombocytopenia, laboratoryjne wykładniki DIC.

Leczenie
Intensywna opieka medyczna – kontrola ciśnienia krwi, tętna, diurezy, saturacji.
Szybkie wdrożenie antybiotykoterapii – początkowo szerokiej, później celowanej – wynik posiewu krwi
Przetaczanie płynów infuzyjnych, osocza, masy erytrocytarnej,


170. Choroba zakrzepowo-zatorowa w połogu


171. Zaburzenia laktacji: diagnostyka, postępowanie

Nawał
Pęknięcie brodawki
Zapalenie gruczołu sutkowego 2-3% położnic
Ropień

Bręborowicz I s. 432-433


172. Połogowe zapalenie gruczołu sutkowego
Połogowe zapalenie sutka
dotyka od 1,4% do 8,9% karmiących matek
Gdy leczenie rozpocznie się w czasie 24 godzin od wystąpienia, jest to schorzenie o łagodnym przebiegu, trwające zwykle jeden, dwa dni
Gdy rozpoczęcie leczenia się opóźnia, zwiększa się ryzyko wystąpienia wielu powikłań - zapalenie może przybrać przewlekłą lub nawrotową postać i rozwinąć się może ropień piersi (od 8 do 66% przypadków)

90 % - wywołane przez gronkowca złocistego z jamy nosowogardłowej noworodka.
Wyróżniamy trzy formy – śródmiąższowe (cellulitis), miąższowe (adenitis) oraz ropień piersi.
Dotyczy matek karmiących piersią.
Czynniki sprzyjające – maceracja i pęknięcia brodawki, zastój pokarmu.
Objawy: złe samopoczucie, ból, zaczerwienienie, obrzęk (jednej piersi), gorączka, nadmierne pocenie, ropna wydzielina z kanałów mlekowych.
Leczenie : ograniczenie laktacji, antybiotykoterapia, opróżnianie gruczołów piersiowych, leczenie chirurgiczne.
Profilaktyka : zabezpieczenie przed uszkodzeniem brodawek, niedopuszczenie do zastoju pokarmu, higiena w połogu,

Różnicowanie:
Zastój obejmuje w równym stopniu obie piersi i z zasady nie powoduje gorączki. Dochodzi do niego zazwyczaj w czasie pierwszych trzech - sześciu dni laktacji, w okresie nawału pokarmu. Z drugiej strony, do zapalenia piersi może dojść w każdym czasie, ale najczęściej występuje ono w czasie pierwszych sześciu tygodni karmienia piersią i podczas odstawiania.
Ból związany z uszkodzeniem lub bolesnością brodawek zwykle ograniczony jest do okolicy brodawek, nasila się w czasie karmienia i ustępuje pomiędzy karmieniami. Zmiany zazwyczaj widoczne są na brodawkach i nie ma gorączki. U kobiet z zablokowaniem przewodu mlecznego na szczycie brodawki zwykle widoczna jest biała plamka, a odpowiadający mu segment piersi jest twardy i tkliwy, ale nie jest ani zaczerwieniony, ani nadmiernie ucieplony. Kobieta nie ma gorączki.
Stan zapalny raka piersi rzadko jest przyczyną gorączki i nie poddaje się leczeniu.

We wszystkich przypadkach zapalenia piersi należy zalecić kobiecie jak najczęstsze karmienie chorą piersią. Karmienie powoduje poszerzenie naczyń krwionośnych piersi, poprawiając tym samym jego ukrwienie. Wypływ pokarmu również pomaga w wyeliminowaniu chorobotwórczych drobnoustrojów. Karmienie piersią jest więc korzystne zarówno w przypadku cellulitis, jak i adenitis.
Badania epidemiologiczne wykazały, że nosicielstwo patogennych bakterii na skórze, w jamie nosowej i jamie ustnej dziecka poprzedza zakażenie pokarmu matki. Dlatego, to prawdopodobnie dzieci zakażają swoje matki, a nie na odwrót. Co więcej, w mleku matki prawdopodobnie już wcześniej znajdowały się bakterie, które zostały przekazane dziecku przed wystąpieniem objawów zapalenia piersi. Odstawienie od piersi na początku zapalenia oznacza więc, że uprzednio nadkażone dziecko zostaje pozbawione przeciwciał, które matka zaczęła wytwarzać w przebiegu zakażenia. Zaprzestanie karmienia w tej sytuacji przypomina "zamykanie drzwi stodoły, z której już uciekł koń".
Antybiotykami zalecanymi w leczeniu zapalenia piersi są penicyliny oporne na beta-laktamazę - kloksacylina, dikloksacylina lub flukloksacylina (w Polsce Syntarpen )

Bręborowicz I s. 432-433


173. Ocena jakości opieki położniczo-ginekologicznej


174. Umieralność okołoporodowa płodów i noworodków


175. Zgony kobiet w związku z ciążą, porodem i połogiem


176. Metody laboratoryjne rozpoznania zapaleń pochwy (badanie biocenozy pochwy, inne badania)


177. Wirusowe zapalenia sromu. Objawy, leczenie, profilaktyka


178. Ropień gruczołu przedsionkowego większego. Objawy i leczenie

Zapalenie gruczołu Bartholina (łac. bartholinitis) to choroba występująca najczęściej między 20 a 40 rokiem życia, z reguły jednostronnie. Spowodowana jest przeważnie przez gronkowce, paciorkowce lub ziarenkowce (gonokoki), które, po wniknięciu przez przewody wyprowadzające, wywołują stan zapalny. W przebiegu choroby dochodzi zazwyczaj do niedrożności ujścia gruczołu i nagromadzenia treści ropnej, następnie może dojść do perforacji i wycieku ropy do przedsionka pochwy lub na powierzchnie skóry. Leczenie polega na wycięciu okienka na wewnętrznej powierzchni wargi sromowej mniejszej w celu zapewnienia drogi odpływu ropy (marsupializacja). Stosowanie antybiotyków jest konieczne tylko w przypadku potwierdzonej obecności gonokoków.

http://pl.wikipedia.org/wiki/Zapalenie_gruczołu_Bartholina


179. Bakteryjne nieswoiste zapalenie pochwy (bacterial vaginosis). Etiologia, rozpoznanie i leczenie


180. Grzybicze zapalenia pochwy. Etiologia, rozpoznanie, leczenie i profilaktyka nawrotów


181. Wirusy onkogenne. Rola w etiologii nowotworów sromu i szyjki macicy
U prawie 100% pacjentek z rakiem płaskonabłonkowym szyjki macicy wykrywa się obecność genomu typów onkogennych wirusa HPV. Największy potencjał onkogenny mają typ 16 i 18 wirusa HPV. Dotychczasowe wyniki wskazują na 100% skuteczność szczepionki. Zastosowanie szczepionki nie zwalnia kobiet z badań cytologicznych co 3 lata. Według PTG populacyjnymi szczepieniami przeciwko HPV należy objąć dziewczynki między 12 a 15 r.ż.

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące diagnostyki, profilaktyki i wczesnego wykrywania raka szyjki macicy, 2006 r.


182. Ostre i przewlekłe zapalenie przydatków macicy. Etiologia, objawy i leczenie
183. Rozpoznanie różnicowe zapalenia przydatków
184. Stany zapalne narządów rozrodczych kobiety a niepłodność
185. Choroby przenoszone drogą płciową
186. Fazy płodności i niepłodności w cyklu miesiączkowym i naturalne metody regulacji płodności
187. Zagadnienie regulacji poczęć po porodzie
188. Chemiczne i barierowe środki antykoncepcyjne: ich wady i zalety
189. Rodzaje i mechanizmy działania antykoncepcji hormonalnej
190. Przeciwwskazania do antykoncepcji hormonalnej i efekty uboczne tej metody
191. Tabletka po, środek antykoncepcyjny czy wczesnoporonny. Wskazania i przeciwwskazania
192. Mechanizm działania wkładki antykoncepcyjnej
193. Przeciwwskazania do założenia i efekty uboczne wkładki antykoncepcyjnej
194. Mechanizm działania i wskazania do zastosowania antykoncepcyjnej wkładki domacicznej zawierającej progestagen


195. Przekwitanie kobiet. Wyjaśnij pojęcia klimakterium i menopauzy. Zmiany w osi podwzgórze-przysadka-jajnik w okresie klimakterium przed i po menopauzie

Przekwitanie (klimakterium) to okres przejściowy między okresem reprodukcyjnym a starością, w którym następuje utrata cyklicznej funkcji jajnika.

Menopauza to ostatnie krwawienie miesiączkowe, po którym przez 12 miesięcy miesiączka nie występuje, przy czym nie stwierdza się patologicznych przyczyn tego stanu.

Bręborowicz II s. 716


196. Objawy kliniczne okresu przed- i pomenopauzalnego i ich leczenie
197. Krwawienia czynnościowe okresu przedmenopauzalnego, ich leczenie
198. Krwawienia maciczne okresu przed i pomenopauzalnego i rozpoznanie różnicowe
199. Wpływ wygaśnięcia czynności jajników na ogólnoustrojowe i miejscowe zmiany metaboliczne i implikacje kliniczne tych zmian
200. Wskazania i przeciwwskazania do stosowania hormonalnej terapii zastępczej u kobiet
201. Rodzaje hormonów stosowanych w HTZ
202. Wybór drogi hormonów w HTZ
203. Leczenie kobiet, u których są przeciwwskazania do HTZ
204. Nowotowory hormonozależne okresu klimakterium: ich etiologia, objawy i profilaktyka
205. Przyczyny, objawy i leczenie zmian zanikowych w obrębie narządu moczowopłciowego w okresie starości


206. Potencjalne zagrożenia związane ze stosowaniem HTZ


207. Czynność osi podwzgórze-przysadka-jajnik w regulacji cyklu płciowego w różnych okresach życia kobiety


208. Regulacja hormonalna cyklu miesiączkowego


209. Prolaktyna. Znaczenie w rozrodzie i regulacja wydzielania


210. Estrogeny. Rodzaje estrogenów. Działanie w układzie rozrodczym. Działanie ogólnoustrojowe oraz regulacja wydzielania

ESTROGENY:

  • warunkują rozwój II i III rzędowych cech płciowych
  • działają proliferacyjnie na błonę śluzową macicy
  • zwiększają masę mięśnia macicy
  • zwiększają persytaltykę jajowodów
  • działają rozluźniająco na szyjkę
  • pobudzają wzrost nabłonka i złuszczanie komórek nabłonka pochwy
  • zwiększają libido
  • pobudzają wzrost nabłonka kanalików i pęcherzyków w gruczole sutkowym
  • wpływają na biosynteze tłuszczów, białek, puryn i pirymidyn
  • działają prozakrzepowo
  • hamują osteolizę, pobudzają osteogenezę
  • zatrzymują wodę w ustroju
  • korzystny wpływ na stan psychoemocjonalny

Ich produkcja jest regulowana przez hormon folikulotropowy (FSH) wydzielany przez przysadkę mózgową. Estrogeny są wytwarzane z cholesterolu jak wszystkie hormony steroidowe, a bezpośrednim substratem do ich syntezy przy użyciu aromatazy jest androstendion i testosteron. Synteza zachodzi w jajnikach oraz w niewielkim stopniu w innych tkankach: łożysku, tkance tłuszczowej, kościach, mózgu. Estron jest również wytwarzany przez adipocyty (komórki tkanki tłuszczowej). W osoczu występują w formie związanej z albuminą lub globuliną wiążącą steroidy płciowe (SSBG).


211. Progesteron. Działanie w układzie rozrodczym. działanie ogólnoustrojowe oraz regulacja wydzielania.

Progesteron - steroidowy żeński hormon płciowy wytwarzany przez ciałko żółte i łożysko.

Progesteron:

  • przygotowuje błonę śluzową macicy na przyjęcie zapłodnionego jaja
  • hamuje skurcze macicy
  • wstrzymuje dojrzewanie pęcherzyków Graafa.
  • hamuje odpowiedź immunologiczną matki na antygeny płodu,
  • jest substratem do produkcji gliko- i mineralokortykoidów płodu,
  • pobudza błonę śluzową jajowodów i macicy do wydzielania substancji odżywczych
  • przygotowuje gruczoł sutkowy do laktacji
  • zmniejsza wrażliwość macicy na oksytocynę i syntezę receptorów
  • hamuje powstawanie prostaglandyn

212. Regulacja follikulogenezy. Mechanizm owulacji oraz regulacja czynności ciałka żółtego.


213. Androgeny. Źródło i rola w żeńskim układzie rozrodczym.

Przyczyny hiperandrogenizacji:

  • PCOS (90%)
  • hiperprolaktynemia
  • zespół Cushinga
  • akromegalia
  • CAH
  • nowotwory
  • jatrogenne (fenytoina, cyklosporyna, streptomycyna, gks, danazol, progestageny)

214. Testy czynnościowe w diagnostyce braku owulacji.

W diagnostyce braku owulacji:

  • ocena stężenia progesteronu we krwi w II fazie cyklu
  • monitorowanie szczytu przedowulacyjnego LH
  • diagnostyka usg
  • ocena przedowulacyjnego wzrostu stężenia estradiolu
  • ocena stężenia PRL

215. Klasyfikacja zaburzeń miesiączkowania.

Mianownictwo nieprawidłowych krwawień:

  • menses - fizjologiczna utrata krwi <80ml
  • amenorrhea primaria - pierwotny brak miesiączki, przed 16 rokiem życia
  • amennorrhea secundaria - wtórny brak miesiączki przez okres dłuższy niż 6 miesięcy
  • menorrhagia - >80ml
  • polimenorrhagia - długość cyklu <21 dni
  • oligomenorrhagia - cykle>36 dni
  • metrorrhagia - krwawienie poza cyklem
  • menometrorrhagia - nieregularne, obfite krwawienia miesięczne

WHO wyróżnia siedem grup zaburzeń miesiączkowania:

1. Niewydolność podwzgórzowo-przysadkowa
2. Zaburzenia czynności osi podwzgórze-przysadka
3. Pierwotna niewydolność jajników
4. Wady lub uszkodzenia macicy
5. Guzy okolicy podwzgórzowo-przysadkowej wydzielające prolaktynę
6. Zaburzenia osi podwzgórzowo-przysadkowej z hiperprolaktynemią
7. Guzy pozapalne lub pourazowe okolicy podwzgórzowo-przysadkowej


216. Hiperprolaktynemia. Definicja, przyczyny, następstwa, rozpoznanie i leczenie.

O hiperprolaktynemii mówimy kiedy stężenie prolaktyny jest wyższy niż 20 ng/ml u kobiet i 15 ng/ml u mężczyzn. Hiperprolaktynemię czynnościową rozpoznaje się po teście z metoklopramidem: po podaniu 10 mg metoklopramidu powinien nastąpić 2-5 krotny wzrost stężenia PRL.

Objawy hiperprolaktynemii:

  • zaburzenia miesiączkowania
  • cykle bezowulacyjne
  • skrócenie fazy lutealnej
  • nieregularne miesiączki
  • wtórny brak miesiączki
  • skąpe lub obfite miesiączki
  • mlekotok
  • PMS
  • niepłodność idiopatyczna.

Objawy u kobiet:

  • wtórny brak miesiączki
  • zaburzenia płodności
  • mlekotok (30-90%)
  • osteopenia, osteoporoza

Objawy u mężczyzn:

  • zaburzenia płodności
  • zaburzenia erekcji
  • obniżenie libido
  • ginekomastia
  • osteopenia/osteoporoza

http://pl.wikipedia.org/wiki/Hiperprolaktynemia


217. Przyczyny hiperandrogenizmu kobiet.


218. Hiperandrogenizm pochodzenia nadnerczowego. Najczęstsze przyczyny, następstwa, rozpoznanie i leczenie.


219. Zespół policystycznych jajników. Definicja, przyczyny, następstwa, rozpoznanie i leczenie.


220. Wczesne i odległe następstwa zespołu PCO. Profilaktyka powikłań zespołu PCO.

http://pl.wikipedia.org/wiki/Zespół_wielotorbielowatych_jajników


221. Hipogonadyzm hipogonadotropowy u kobiet. Przyczyny i następstwa, rozpoznanie i leczenie


222. Jadłowstręt psychiczny. Następstwa natury ginekologicznej

http://pl.wikipedia.org/wiki/Jadłowstręt_psychiczny


223. Epidemiologia niepłodności
224. Przyczyny niepłodności u kobiet. Profilaktyka niepłodności
225. Algorytm diagnostyczno-leczniczy niepłodności partnerskiej
226. Niepłodność mechaniczna u kobiet. Przyczyny, rozpoznanie i leczenie
227. Niepłodność czynnościowa u kobiet. Przyczyny, rozpoznanie i leczenie
228. Brak owulacji jako przyczyna niepłodności kobiecej. Etiologia, diagnostyka i leczenie
229. Niewydolność lutealna jako przyczyna niepłodności . Etiologia, diagnostyka i leczenie
230. Metody indukcji jajeczkowania u kobiet z brakiem owulacji
231. Metody indukcji jajeczkowania do zapłodnienia pozaustrojowego
232. Niepłodność na podłożu immunologicznym. Przyczyny. Stosowane metody diagnostyczne. Leczenie
233. Metody wspomaganego rozrodu w leczeniu niepłodności partnerskiej
234. Inseminacja domaciczna nasieniem homologicznym ze szczególnym uwzględnieniem wskazań i ewentualnych powikłań
235. Klasyczne zapłodnienie pozaustrojowe(IVF-ET) ze szczególnym uwzględnieniem wskazań i ewentualnych powikłań


236. Zapłodnienie pozaustrojowe metodą docytoplzmatyczną iniekcji plemnika (ICSI) ze szczególnym uwzględnieniem wskazań i ewentualnych powikłań

Wskazania: nasienie nie spełnia kryteriów WHO i wcześniejsze metody leczenia za pomocą ART nie powiodły się

Technika: kompleksy komórek jajowych i komórek ziarnistych poddaje się enzymatycznej obróbce, dzięki czemu komórki jajowe pozbawione są wieńca promienistego. Plemnik są immobilizowane, pozbawiane witki i wprowadzane za pomocą mikropipet do komórki jajowej.

Bręborowicz II s. 752-753


237. Niebezpieczeństwa i powikłania związane z leczeniem niepłodności

Zespół hiperstymulacji (OHSS)


238. Zespół nadmiernej stymulacji jajników (tzw. zespół hiperstymulacji). Przyczyny, leczenie, profilaktyka


239. Niepłodność męska. Klasyfikacja i najczęstsze przyczyny.
240. Metody leczenia niepłodności męskiej

Czynnik męski odpowiada za około 35-40% niepłodności.

Rzadko przyczyną jest hipogonadyzm hipogonadotropowy - wówczas para może starać się o dziecko po wielomiesiecznej kuracji gonadotropinami. Poza tym, nie ma skutecznych metod farmakoterapii męskiej niepłodności.

Pary z rozpoznaniem ograniczenia płodności mogą być kwalifikowane do IUI, zwłaszcza gdy kbieta nie ma 30 lat i gdy defekty w nasieniu nie są duże. Lepszym rozwiązaniem jest jednak pozaustrojowe zapłodnienie (IVF-ET) połączone z docytoplazmatycznym wstrzyknięciem plemników (ICSI).

Bręborowicz II s. 748-749


241. Leki upośledzające płodność mężczyzny

  • androgeny i gonadotropiny - oligospermia
  • metyldopa, guanetydyna, B blokery, tiazydy, cymetydyna mogą powodować lub nasilać zaburzenia wzwodu

242. Badanie nasienia. Warunki wykonania, oceniane parametry oraz wartości prawidłowe

Kryteria WHO prawidłowego nasienia

Objętość : 2.0 ml lub więcej
pH : 7.2 - 8,0
Koncentracja plemników : 20 x 106 plemników/ ml lub więcej
Ruchliwość : 50% lub więcej progresywny postępowy ( tj. typu A i B )
lub 25% i więcej typu A
typu A : ruch szybki , prostoliniowy , postępowy
typu B : ruch wolny , słabo linearny, nie linearny
Morfologia : 30% lub więcej z morfologią prawidłową
Żywotność : 75% lub więcej żywych , tj. wyłączając barwienie
Leukocyty : mniej niż 1 x 106 /ml
test Immunobead : mniej niż 20% plemników z zaabsorbowanymi kuleczkami
test MAR : mniej niż 10% plemników z zaadsorbowanymi cząsteczkami
alfa glukozydaza : >20 mU/ejakulat
Cynk : >2,4 umol/ejakulat
Fruktoza (całkowita) :>13umol/ejakulat
Objętość : 2.0 ml lub więcej
pH : 7.2 - 8,0
Koncentracja plemników : 20 x 106 plemników/ ml lub więcej
Ruchliwość : 50% lub więcej progresywny postępowy ( tj. typu A i B )
lub 25% i więcej typu A
typu A : ruch szybki , prostoliniowy , postępowy
typu B : ruch wolny , słabo linearny, nie linearny
Morfologia : 30% lub więcej z morfologią prawidłową
Żywotność : 75% lub więcej żywych , tj. wyłączając barwienie
Leukocyty : mniej niż 1 x 106 /ml
test Immunobead : mniej niż 20% plemników z zaabsorbowanymi kuleczkami
test MAR : mniej niż 10% plemników z zaadsorbowanymi cząsteczkami
alfa glukozydaza : >20 mU/ejakulat
Cynk : >2,4 umol/ejakulat
Fruktoza (całkowita) :>13umol/ejakulat


243. Diagnostyka różnicowa zespołów bólowych miednicy mniejszej


244. Endometrioza. Definicja, przyczyny, następstwa
245. Endometrioza. Klasyfikacja, rozpoznanie, leczenie
246. Endometrioza jako przyczyna niepłodności żeńskiej
247. Endometrioza jako przyczyna zespołów bólowych miednicy mniejszej. Diagnostyka i leczenie
248. Opcje terapeutyczne w leczeniu endometriozy

http://pl.wikipedia.org/wiki/Endometrioza


249. Znaczenie analogów gonadoliberyny (aGnRH) w leczeniu endometriozy


250. Zastosowanie analogów gonadoliberyny (aGnRH) w ginekologii

http://en.wikipedia.org/wiki/Gonadotropin-releasing_hormone_antagonist


251. Wydzielanie gonadotropin w różnych okresach życia (od życia płodowego do starości)
252. Praca generatora pulsów w dzieciństwie i w okresie pokwitania
253. Znaczenie tłuszczowej masy ciała w pokwitaniu


254. Leptyna i mechanizmy jej działania

Leptyna – białko zbudowane z 146 aminokwasów o masie cząsteczkowej 16 kDa wydzielane głównie przez komórki tłuszczowe (adipocyty) odgrywające rolę w regulacji pobierania pokarmu i gospodarki energetycznej organizmu.

Leptyna to jeden z najważniejszych hormonów wytwarzanych w białej tkance tłuszczowej (podskórnej)[1] i działa poprzez receptory leptynowe znajdujące się głównie w podwzgórzu. Po związaniu leptyny z receptorami w podwzgórzu, neurony przestają wytwarzać neurotransmiter - neuropeptyd Y, który jest stymulatorem apetytu. W ten sposób hormon ten zmniejsza apetyt oraz pobudza układ sympatyczny. Zaburzenia wytwarzania tego hormonu bądź niewrażliwość receptorów dla tego hormonu prowadzi często do nadwagi i otyłości.
Leptyna informuje mózg o zasobach energetycznych organizmu i poziom jej we krwi jest proporcjonalny do masy tkanki tłuszczowej. Jest ona sygnałem którego "zanik" pociąga za sobą nastawienie organizmu na przetrwanie głodu. Dlatego wtedy organizm rezygnuje z procesów energochłonnych jakimi są reprodukcja, termogeneza, wzrost organizmu itd.

Leptyna jest produktem genu Ob (leżącego na chromosomie 7)[2], należy do rodziny helikalnych cytokin klasy I. Wpływa na poziom LH, FSH, PRL, GH. Reguluje proces steroidogenezy w gonadach. Jej poziom jest wyższy u samic niż u samców. W fazie pęcherzykowej jej stężenie we krwi proporcjonalny do stężenia estradiolu.
1 Działanie [edytuj/QuickEdit]

* nasilenie glukoneogenezy
* wzrost lipolizy w tkance tłuszczowej, a w konsekwencji wzrost poziomu wolnych kwasów tłuszczowych we krwi
* spadek lipogenezy
* spadek produkcji insuliny
* spadek transportu glukozy do adipocytów
* wpływ na ekspresję genów
* zmniejszenie produkcji neuropeptydu Y
* wzrost produkcji melanokortyn
* aktywuje makrofagi i monocyty
* reguluje fagocytozę i indukuje ekspresję cytokiny
* indukuje proliferację komórek T-naiwnych
* hamuje proliferację komórek T-pamięci
* hamuje różnicowanie się osteoklastów, jednocześnie pobudza dojrzewanie osteoblastów
* powoduje zwiększenie różnicowania komórek macierzy szpiku kostnego w kierunku powstania preosteoblastów


255. Jadłowstręt psychiczny p. 222
256. Pokwitanie i miesiączkowanie u sportsmenek i tancerek p.222


257. Przedwczesne pokwitanie pochodzenia ośrodkowego. Diagnostyka i leczenie


258. Cechy przedwczesnego pokwitania nie wymagające leczenia


259. Przedwczesne pokwitanie pochodzenia jajnikowego
http://en.wikipedia.org/wiki/Precocious_puberty


260. Pokwitanie w cukrzycy insulinozależnej I typu
Zależy od wyrównania choroby
Zespół Mauriaca - m.in. zaburzenia pokwitania
Opóźnione pokwitanie, opóźniona menarche
Obecnie u większości pacjentek pokwitanie przebiega prawidłowo
Zaburzenia rozwoju płciowego pozwala stwierdzić badanie usg miednicy mniejszej

Bręborowicz I s. 781


261. Stygmaty i wady zespołu Turnera
262. Czysta dysgenezja gonad
263. Mieszana dysgenezja gonad

http://pl.wikipedia.org/wiki/Zespół_Turnera
http://pl.wikipedia.org/wiki/Dysgenezja_gonad


264. Zespół braku wrażliwości na androgeny - klasyfikacja, leczenie

Zespół niewrażliwości na androgeny (zespół Morrisa, ang. androgen insensitivity syndrome, Morris syndrome, dawniej określany jako zespół feminizujących jąder, testicular feminization syndrome) – wrodzone zaburzenie rozwoju płciowego spowodowane różnymi mutacjami w genie kodującym receptor wiążący androgeny.

Zespół niewrażliwości na androgeny występuje w postaci kompletnej (complete androgen insensitivity syndrome, CAIS) albo częściowej (partial androgen insensitivity syndrome, PAIS). Stosuje się również klasyfikację Quigleya, wyróżniającą 7 stopni zespołu, w której zespoły 1.-3. stopnia mają męski fenotyp, a stopień 7. określa fenotyp żeński (kompletny zespół, CAIS).

Dotyka on osoby z chromosomalnie męskich (XY), jednak są to osoby fenotypowo kobietami. Piersi są dobrze wykształcone. Występuje brak miesiączki i to jest najczęstsza przyczyna zgłoszenia się osoby z tym zespołem do lekarza. Są to osoby trwale niepłodne, jednak dobrze wykształcona identyfikacja z płcią żeńską sprawia, że osoby te zakładają rodziny, prowadząc współżycie. W przypadku postaci niekompletnej zazwyczaj usuwa się jądra (w razie nieusunięcia istnieje 5-20% ryzyko rozwoju procesu nowotworowego), czasem konieczne jest wytworzenie sztucznej pochwy. Częstość występowania CAIS wśród mężczyzn wynosi 1:62 000, a (P)AIS 1:20 000.

http://pl.wikipedia.org/wiki/Zespół_niewrażliwości_na_androgeny


265. Wrodzony przerost nadnerczy - diagnostyka

Wrodzony przerost nadnerczy (zespół nadnerczowo-płciowy, ang. congenital adrenal hyperplasia, CAH) – grupa chorób charakteryzujących się nadmiernym wydzielaniem androgenów nadnerczowych z niedoborem kortyzolu wskutek genetycznie uwarunkowanego braku (lub niedoboru) enzymów szlaku biosyntezy hormonów nadnerczy, przede wszystkim 21-hydroksylazy i 11β-hydroksylazy.

Diagnostyka:

  • Wzrost stężenia ACTH oraz androgenów, spadek stężenia kortyzolu w surowicy.
  • W przypadku defektu 21-hydroksylazy, stężenie 17α-hydroksyprogesteronu jest duże.
  • W przypadku defektu 11β-hydroksylazy, stężenie 11-deoksykortyzolu jest duże.
  • Test pobudzenia ACTH.
  • Typowanie układu HLA
  • Wzrost stężenia LH i mniejszy FSH

http://pl.wikipedia.org/wiki/Wrodzony_przerost_nadnerczy


266. Najczęstsze wady wrodzone narządów płciowych

267. Zespół PCO: klinika i grupa ryzyka chorób nowotworowych

Zespół wielotorbielatych jajników (łac. syndroma ovariorum policysticum, ang. polycystic ovary syndrome, PCS) – zaburzenie endokrynne, który dotyka 10-15% kobiet w okresie reprodukcyjnym. Występuje wśród wszystkich ras i narodowości i jest najczęstszym zaburzeniem hormonalnym u kobiet w wieku rozrodczym, a także najczęstszą przyczyną bezpłodności. Objawy oraz stopień ich nasilenia różnią się bardzo pomiędzy kobietami. Przyczyny zespołu są nieznane, ale wiadomo, że oporność na insulinę (często wtórną do otyłości) jest silnie powiązana z PCOS (wykazuje wysoki stopień korelacji).

PCOS rozwija się, gdy jajniki są stymulowane przez nadmierne ilości męskich hormonów (androgenów), w szczególności testosteronu, oraz albo przez nadmierne uwalnianie hormonu luteinizującego (LH) albo wysoki poziom insuliny we krwi (hiperinsulinemia) u tych kobiet, których jajniki są czułe na ten bodziec.

Wzrasta ryzyko rozrostu endometrialnego i raka endometrium, prawdopodobne z powodu nadmiaru wyścieliska macicy, a także z niedostatku progesteronu dającego w wyniku przedłużoną stymulację komórek macicy estrogenem.


268. Choroby układu moczowego w połączeniu z zakażeniem pochwy u dzieci


269. Następstwa zakażenia wirusami HPV u dziewcząt


270. Rak jajnika u dzieci i dziewcząt


271. Nowotwory gonadalne u dziewcząt

Nowotwory gonadalne (sex cord stromal tumors)

Są rzadkimi guzami jajnika, stanowiąc 6-10% nowotworów tego narządu
Histologicznie odtwarzają utkanie komórkowe układu dokrewnego gonady żeńskiej/męskiej, są zatem hormonalnie czynne.

Gyneblastomata:

  • ziarniszczak (folliculoma)
  • otoczkowiak (thecoma)
  • włókniak (fibroma)

Androblastomata (Sertoli-Leydig tumors)

  • jądrzak (androblastoma)
  • sertolioma
  • leydigioma

Mieszane:

  • Gynandroblastoma
  • Sex tumor with annular tubules

Gonadoblastoma jest guzem mieszanym gonadalno-germinalnym, ponieważ zawiera element niezróżnicowanej gonady i element pierwotnej komórki płciowej. Występuje u osobników z dysgenezją gonad.

Bręborowicz II 856-858


272. Nowotwory germinalne w wieku rozwojowym

Nowotwory germinalne są drogą pod względem częstości po nowotworachnabłonkowych grupą nowotworów jajnika, stanowiąc 5-9% wszystkich złośliwych nowotworów jajnika. Około 70% z nich rozwija się u młodych (przed 30.) kobiet.

Rozwijają się z pierwotnej komórki płciowej, ale także w przysadce, śródpiersiu, okolicy odbytniczo-krzyżowej.

  • Rozrodczak (dysgerminoma)
  • Rak zarodkowy (carcinoma embryonale)
  • Endodermal sinus tumor
  • Rak kosmówki (choriocarcinoma)
  • Potworniaki
  • Struma ovarii
  • Rakowiak

Bręborowicz II s. 854-856


273. Torbiele czynnościowe jajnika u dziewcząt


274. Przekwitanie kobiet - objawy naczynioruchowe i metaboliczne


275. Nowotwory okresu przekwitania kobiet


276. Znaczenie HTZ - wskazania i przeciwwskazania

Przeciwwskazania do stosowania HTZ:

  • krwawienia z dróg rodnych bez ustalonej przyczyny
  • ciąża
  • choroba niedokrwienna serca
  • zakrzepica żył głębokich obecnie lub w wywiadzie
  • ostra niewydolność wątroby, czynne choroby wątroby
  • rozpoznany rak sutka, rak sutka w wywiadzie
  • rozpoznany rak endometrium
  • porfiria późna skórna

Względne przeciwwskazania:

  • choroby dróg żółciowych
  • hiperplazja nabłonka przewodowego sutka
  • mięśniaki macicy w wywiadzie

277. Znaczenie estriolu w leczeniu niektórych zaburzeń okresu przekwitania


278. Rola drogi i czasu podania hormonu żeńskiego (doustnie, przezskórnie i domięśniowo)


279. Selektywne modulatory receptora estrogenowego (SERM)
Selektywne modulatory receptora estrogenowego (Selective Estrogen Receptor Modulators, SERM) – grupa leków działających za pośrednictwem receptorów estrogenowych, charakteryzujących się zróżnicowanym działaniem agonistycznym lub antagonistycznym w zależności od tkanki docelowej. Znajdują zastosowanie w leczeniu osteoporozy, raka sutka, w antykoncepcji, hormonalnej terapii zastępczej, braku owulacji.
TAMOKSYFEN
RALOKSYFEN
KLOMIFEN

http://pl.wikipedia.org/wiki/Selektywne_modulatory_receptora_estrogenowego


280. Ośrodkowy układ nerwowy a estrogeny
Estrogeny:

  • poprawiają jakość snu
  • skracają czas zasypiania
  • wydłużają fazę REM
  • pobudzają syntezę i uwalnianie melatoniny przez szyszynkę
  • w HTZ zmniejszają ryzyko zachorowania na schizofrenię, zmniejszając pobudliwość receptorów D2
  • w HTZ zmniejszają ryzyko zachorowania na chorobę Parkinsona, zmniejszają nasilenie objawów
  • w HTZ zmniejszają ryzyko zachorowania na chorobę Alzheimera

Bręborowicz I s. 723


281. Stan hormonalny kobiety w okresie przedmenopauzalnym (gonadotropiny, estrogeny)

W okresie premenopauzy dochodzi do spadku stężenia estrogenów, progesteronu, inhibin, androgenów jajnikowych (testosteronu, androstendionu) i nadnerczowych (DHEA, DHEAS), GH i IGH. Dochodzi do wzrostu stężenia gonadotropin. Wzrost FSH poprzedza wystąpienie menopauzy o około 6 lat, a LH o około 4 lata.


282. HTZ po operacjach ginekologicznych onkologicznych


283. Hiperprolaktynemia


284. Rak jajnika - grupy ryzyka

Kobiety nie stosujące HTZ
nieródki
rak jajnika w rodzinie, uwarunkowania genetyczne
okres okołomenopauzalny

285. Rak jajnika - klasyfikacja wg FIGO
286. Leczenie raka jajnika
287. Znaczenie badań genetycznych w profilaktyce raka jajnika

http://pl.wikipedia.org/wiki/Rak_jajnika


288. Zespół sutek-jajnik

http://pl.wikipedia.org/wiki/BRCA1


289. Zespół Lynch-II (sic!)

HNPCC
typ I - tylko rak jelita grubego
typ II - rak jelita grubego + inne nowotwory: rak endometrium rak jelita cienkiego, raki dróg moczowych, glioblastoma

Osoby spokrewnione z chorymi wymagają badań genetycznych i kolonoskopowych co 2-3 lata, zaczynając w 25. roku życia lub w wieku przynajmniej o 5 lat młodszym niż najwcześniejszy przypadek raka jelita grubego w rodzinie. U kobiet dodatkowo obowiązuje ocena ginekologiczna z ultrasonografią narządu rodnego i ewentualną biopsją błony śluzowej macicy.

http://pl.wikipedia.org/wiki/Zespół_Lyncha


290. Chemioterapia I rzutu w leczeniu raka jajnika

Leczenie z wyboru - pochodne platyny i paklitaksel

Podstawowym leczeniem jest histerektomia i adneksektomia z usunięciem sieci większej i wyrostka robaczkowego
Chemioterapia jako leczenie uzupełniające lub paliatywne
Schematy wielolekowe powtarzane w wielu cyklach
Pochodne platyny i taksany
6 cykli co 3 tygodnie
Monitorowanie funckji szpiku, nerek, wątroby
Melfalan, vepesid, doksorubicyna, topotekan, cyklofosfamid, adriblastyna


291. Przerzutowy rak jajnika

Guzy przerzutowe stanowią ok. 15% złośliwych nowotworów jajnika. Lokalizacja pierwotna to najczęściej:

  • żołądek 50-80%
  • jajowód (50%)
  • sutek (25-30%)
  • drugi jajnik (25%)
  • jelito grube (15-22%)

Bręborowicz II s. 859
http://pl.wikipedia.org/wiki/Guz_Krukenberga


292. Markery nowotworowe i ich znaczenie w diagnostyce i monitorowaniu raka jajnika
Ca 125 - charakterystyczny dla raka jajnika

Nie jest swoisty (także w raku endometrium, jajowodu, trzustki, w endometriozie, stanach zapalnych przydatków), w raku płuca
Inne markery
beta-hCG w raku sromu
AFP, CEA, hCG w guzach germinalnych
androgeny w guzach gonadalnych
w raku szyjki - ?
w raku endometrium - ?
w endometriozie CA-125

293. Laparoskopia "second look" w monitorowaniu raka jajnika
uniknięcie laparotomii zwiadowczej
możliwość wielokrotnego powtarzania, dobra wizualizacja okolicy podprzeponowej, możliwość archiwizacji nagrania
postępy leczenia


294. Anatomia sromu
Srom składa się z dwóch warg sromowych większych, dwóch warg sromowych mniejszych, spoidła przedniego i tylnego warg, wędzidełka warg sromowych, wzgórka łonowego, łechtaczki, napletka łechtaczki, wędzidełka łechtaczki oraz przedsionka pochwy.

http://pl.wikipedia.org/wiki/Srom


295. Objawy kliniczne, stopnie kliniczne i badania kliniczne raka sromu

296. Patologia nowotworów sromu
rak sromu
czerniak złośliwy sromu
nowotwory przerzutowe
nowotwory naciekające przez ciągłość
u dzieci rhabdomyosarcoma
rak Pageta
rak gruczołu Bartholina
zmiany przedrakowe: VIN
liszaj zanikowy i twardzinowy sromu, kłykciny kończyste - nie, ale mogą współistnieć

297. Stany przedrakowe w raku sromu
VIN1, VIN2, VIN3 (w tym ca in situ)

298. Leczenie raka sromu

299. Markery nowotworowe w diagnostyce i monitorowaniu raka sromu
300. Świąd sromu

Świąd sromu (łac. pruritus vulvae) – objaw chorobowy. Występuje m.in. w przebiegu zmian atroficznych sromu spowodowanych niedoborem estrogenów, w zakażeniach pochwy, w cukrzycy, w chorobie Bowena, łuszczycy, w raku sromu i zmianach przedrakowych (VIN), w liszaju twardzinowym i zanikowym sromu. Może być działaniem niepożądanym tamoksifenu. Leczenie jest przyczynowe.


301. Stopnie kliniczne raka sromu

  • 0 TIS Rak śródnabłonkowy (VIN III)
  • I Guz ograniczony do sromu i (lub) krocza, o średnicy < 2 cm, bez przerzutów do węzłów chłonnych
  • II Guz ograniczony do sromu i (lub) krocza, o średnicy > 2 cm, bez przerzutów do węzłów chłonnych
  • III Guz naciekający dolną część cewki moczowej i (lub) pochwy lub odbytnicy i (lub) jednostronne przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych
  • IVa Guz naciekający górną część cewki moczowej, błonę śluzową pęcherza moczowego, błonę śluzową odbytnicy, kości miednicy i (lub) obustronne przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych
  • IVb Każdy odległy przerzut, w tym przerzuty w obrębie miednicy

302. Radioterapia i chemioterapia w raku sromu
chemioterapia nie znajduje zastosowania w raku sromu

Leczenie zależy od stopnia zaawansowania choroby. Stosowane metody to proste lub miejscowe wycięcie (stopień 0), usunięcie sromu z regionalnymi węzłami (I), radykalne usunięcie sromu z obustronnym usunięciem węzłów pachwinowych (II), z głębokimi węzłami chłonnymi, resekcją części cewki moczowej i odbytnicy (III), z napromienianiem radykalnym lub paliatywnym (IV).

http://pl.wikipedia.org/wiki/Rak_sromu


303. Diagnostyka zmian na sromie

Kolposkopia, badanie we wziernikach pochwowych


304. Epidemiologia i etiopatogeneza raka endometrium

http://pl.wikipedia.org/wiki/Rak_trzonu_macicy

**305. Metody obrazowania przydatne w diagnostyce raka endometrium

  • USG przezpochwowe
  • MRI, TK, rektoskopia, cystoskopia - stopień zaawansowania

306. Typy histologiczne raka endometrium i ich wpływ na rokowanie
307. Metody leczenia raka endometrium
chirurgiczne - histerektomia z adneksektomią
radioterapia
hormonoterapia progestagenowa
chemioterapia (cisplatyna) - w nawrotach

308. Hormonoterapia w raku endometrium
Progestageny

309. Czynniki prognostyczne w raku endometrium
Czynniki prognostyczne
Staging - źle rokują przerzuty do węzłów chłonnych i przerzuty odlegle
Grading
Typ histologiczny - źle rokuje typ 2 (rak surowiczy lub jasnokomórkowy)

310. Krytyczna ocena metod pobierania materiału z jamy macicy do oceny histologicznej w diagnostyce raka endometrium (cytologia endometrialna, biopsja endometrium, skrobanie macicy, histeroskopia)


311. Zastosowanie markerów nowotworowych w diagnostyce i monitorowaniu leczenia nowotworów złośliwych narządów płciowych

312. Stany przedrakowe raka błony śluzowej trzonu macicy
* rozrost gruczołowy bez atypii (łac. hyperplasia glandularis simplex sine atypia)
* rozrost gruczołowy prosty z atypią (łac. hyperplasia glandularis simplex cum atypia)
* rozrost złożony bez atypii (łac. hyperplasia glandularis complex sine atypia)
* rozrost złożony z atypią (łac. hyperplasia glandularis complex cum atypia).

Rozrosty bez cech atypii nie są stanami przednowotworowymi. Ryzyko występowania raka błony śluzowej trzonu macicy wzrasta w przypadku istnienia rozrostu złożonego z atypią i wynosi 30–50%.

313. Łagodne i złośliwe nowotwory rozwijające się w trzonie macicy - typy histologiczne

Rak endometrium:
* Typ 1 – rak endometrioidalny, histologicznie rak płaskonabłonkowy lub śluzowy; znacznie częstszy, związany z ekspozycją na estrogeny
* Typ 2 – histologicznie rak surowiczy lub jasnokomórkowy, rzadszy, o nieznanej etiologii i gorzej rokujący.

Mięśniak gładkokomórkowy (leiomyoma)

Mięsak gładkokomórkowy (leiomyosarcoma)

314. Metody radioterapii stosowane w raku endometrium
Brachyterapia

teleterapia

315. Objawy kliniczne i podstawy rozpoznania raka endometrium
Nieprawidłowe krwawienie z dróg rodnych po okresie menopauzalnym jest najważniejszym objawem każącym poszukiwać nowotworu trzonu macicy. Może ono występować zarówno przy patologicznym rozroście endometrium jak i w raku trzonu macicy. Około 20% krwawień z dróg rodnych w wieku pomenopauzalnym jest spowodowane rakiem endometrium.

Tylko wynik badania histopatologicznego materiału uzyskanego po wyłyżeczkowaniu kanału szyjki i trzonu macicy może potwierdzić rozpoznanie.

316. Grupy ryzyka raka endometrium

Czynniki ryzyka:
* otyłość w wieku 50–59 lat
* hiperestrogenizm endogenny (hormonalnie czynne nowotwory jak ziarniszczak, otoczkowiak)
* hiperestrogenizm egzogenny – długotrwałe leczenie estrogenami bez zrównoważenia progesteronem (obecnie prawie nie stosowane)
* cukrzyca
* nadciśnienie tętnicze
* nierództwo
* późna menopauza
* wczesna menarche
* występowanie cykli bezowulacyjnych
* zespół policystycznych jajników
* choroby prowadzące do upośledzenia wydolności wątroby
* przebyte napromienianie na okolicę miednicy mniejszej
* uwarunkowania genetyczne (zespół Lyncha, zespół Cowden)
* długotrwałe leczenie tamoksyfenem.

317. Prawidłowy i nieprawidłowy obraz usg endometrium u kobiet w okresie pomenopauzalnym

Do rozpoznania bardzo przydatna jest ultrasonografia przezpochwowa. Pogrubiałe endometrium rozpoznaje się, gdy jego grubość przekroczy 4–5 mm u kobiet niestosujących hormonalnej terapii zastępczej, 8 mm u kobiet stosujących tą terapię. Gdy grubość endometrium przekroczy 12 mm, zachodzi podejrzenie nowotworu lub stanu przednowotworowego. Jest to wskazanie do abrazji macicy.


318. Epidemiologia i etiopatogeneza raka szyjki macicy

319. Stany przedrakowe dla raka szyjki macicy - diagnostyka i leczenie

320. Znaczenie infekcji wirusowych w etiopatogenezie raka szyjki macicy

321. Postępowanie w raku szyjki macicy rozpoznanym w czasie ciąży

322. Ocena porównawcza rokowania w nowotworach złośliwych narządów płciowych

323. Leczenie operacyjne raka szyjki macicy. Czynniki prognostyczne w raku szyjki macicy

324. Znaczenie badania rekto-waginalnego i metod obrazowania w ustaleniu klinicznego zaawansowania raka szyjki macicy

325. Krytyczna ocena metod leczenia stosowanych w raku szyjki macicy

http://pl.wikipedia.org/wiki/Rak_szyjki_macicy

Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego kwas foliowy należy przyjmować min. 2 miesiące przed planowanym poczęciem, w przypadku braku dodatkowych obciążeń w dawce 0,4 mg.

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie opieki przedporodowej w ciąży o prawidłowym przebiegu, 2005 r.

Do 10 tygodnia ciąży pożądane jest, aby pierwsza wizyta odbyła się pomiędzy 7 a 8 tygodniem. Obowiązkowo należy wówczas wykonać takie badania jak:
I. grupa krwi i Rh
II. badanie przeciwciał odpornościowych
III. morfologia krwi
IV. badanie ogólne moczu
V. VDRL
VI. Badanie glukozy na czczo

Badania w kierunku HIV, HCV i toksoplazmozy ujęte są w rekomendacjach jako zalecane.

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie opieki przedporodowej w ciąży o prawidłowym przebiegu, 2005 r.

Powikłania zapłodnienia in vitro:

  • niska masa urodzeniowa
  • wcześniactwo
  • defekty rozwojowe
  • ciąża wielopłodowa
  • większa zachorowalność i śmiertelność okołoporodowa

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie wybranych patologii wczesnej ciąży oraz postępowania w ciąży po zapłodnieniu in vitro

Różnice w opiece perinatologicznej po zapłodnieniu in vitro w porównaniu z ciążą fizjologiczną:

  • do 11-12 tygodnia ciąży suplementacja 200 mg mikronizowanego progesteronu dopochwowo lub 30 mg dydrogesteronu doustnie
  • w przypadku ciąży pojedynczej zwrócenie uwagi na zwiększone ryzyko IUGR
  • umożliwienie ciężarnej korzystania z niezdolności do pracy
  • poród: ciąża wielopłodowa - cięcie cesarskie, jednopłodowa - ze względu na wskazania położnicze
  • zaproponowanie badań prenatalnych (ze względu na wiek, obawy pacjentki, zwiększone ryzyko wad)
  • zwiększenie częstości badań położniczych oraz dodatkowych w przypadku ciąży wielopłodowej (co 4 tygodnie)

Do czynników ryzyka ciąż bliźniaczych dwuzygotycznych należą:

  • rasa czarna > biała > żółta
  • wiek matki > 35 lat
  • liczba odbytych porodów > 3
  • duża liczba odbywanych stosunków płciowych
  • pora roku (lato)
  • predyspozycje genetyczne (ciąża wielopłodowa w wywiadzie)
  • stymulacja owulacji w wywiadzie

Powikłania ciąży bliźniaczej dwuowodniowej:

Poród przedwczesny 50%

  • UGR 20-25%
  • Zaburzenia oddychania 10%
  • Wady wrodzone 6,8%
  • Wypadnięcie pępowiny 4,0-5,6%
  • Wielowodzie 6%
  • Krwawienia do OUN 3,7%

Badanie przezierności karkowej wykonuje się pomiędzy 11 a 14 tygodniem ciąży. Nieprawidłowe wartości przezierności karkowej sugerują:

  • aberracje chromosomalne
  • zaburzenia hemodynamiczne
  • wady serca płodu
  • zespół przetoczenia krwi między płodami

Test podwójny wykonuje się pomiędzy 11 a 14 tygodniem ciąży, jest to badanie zalecane.
Oznacza się w nim PAPP-A i ß-HCG.

Test potrójny wykonuje się pomiędzy 15 a 20 tygodniem ciąży. Jest to badanie zalecane. Oznacza się w nim estriol, ß-HCG, AFP.

Test obciążenia 75 g glukozy jest obowiązkowy pomiędzy 24 a 28 tygodniem ciąży.

Badanie w kierunku toksoplazmozy jest zalecane w I trymestrze ciąży oraz, w przypadku ujemnego powyższego wyniku, pomiędzy 21-26 Hbd.

Wykonanie posiewu z kanału szyjki macicy w kierunku paciorkowców ß-hemolizujących zaleca się pomiędzy 33 a 37 tygodniem ciąży.

Zalecana przez PTG dobowa dawka jodu dla ciężarnej wynosi 150-200 μg.

Bezwzględne przeciwwskazania do stosowania doustnej antykoncepcji dwuskładnikowej to:

  • ciąża
  • nowotwory estrogenozależne
  • ciężkie choroby wątroby
  • choroby układu sercowo-naczyniowego (obecne lub w wywiadzie)
  • zakrzepica (obecna lub w wywiadzie)
  • BMI powyżej 35
  • nadciśnienie tętnicze RR > 160/100 mmHg
  • długotrwałe unieruchomienie
  • palenie papierosów powyżej 35 roku życia.

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w sprawie antykoncepcji, 2003 r.

Ciąża jest najczęstszą przyczyną wtórnego braku miesiączki. Do innych przyczyn można zaliczyć:

  • zaburzenia owulacji
  • choroby przewlekłe
  • doustna antykoncepcja
  • przedwczesne wygasanie czynności jajników.
O ile nie zaznaczono inaczej, treść tej strony objęta jest licencją Creative Commons Attribution-ShareAlike 3.0 License