Szyjka

Złamania szyjki kości udowej
Anatomia
Nasada zarasta ok. 16 r.ż
Kąt trzonowo-szyjkowy
130° ± 7°
antewersja
10° ± 7°
Unaczynienie
Unaczynienie
Większe przemieszczenie odłamów = większe ryzyko uszkodzenia unaczynienia

rewaskularyzacja głowy kości udowej
nieuszkodzone naczynia
Wrastanie naczyń przez szczelinę złamania
Bardzo ważna jakość nastawienia odłamów
Naczynia przynasadowe
Epidemiology
250,000 złamań biodra rocznie w USA
Przewidywane podwojenie do 2050
Populacja zagrożona
Seniorzy: zaburzenia równowagi i widzenia, osteoporoza, nieaktywni, leki, niedożywieni
Częstość podwaja się z każdą dekadą po 50 r ż
Częstość większa w białej populacji
Inne czynniki: palacze, mała masa ciała, nadmierne spożycie kawy
Młodzi: urazy wysoko energetyczne
Klasyfikacja
Pauwels [1935]
Klasyfikacja
Garden [1961]
I złamanie zaklinowane na koślawo lub niezupełne
II całkowite nie przemieszczone
III całkowite częściowo przemieszczone
IV całkowite kompletnie przemieszczone

AVN
Klasyfikacja
Klasyfikacja czynnościowa
Stabilne
Zaklinowane (Garden I)
Nie przemieszczone (Garden II)
Niestabilne
przemieszczone (Garden III i IV)

Leczenie
Opcje
Nieoperacyjne
Bardzo małe znaczenie
Leżenie, ograniczenie aktywności
Wyciąg szkieletowy
Operacyjne
ORIF
Alloplastyka połowicza
THR

Leczenie Co wpływa na decyzje terapeutyczne?
Pacjent
Młody (< 65)
Urazy wysoko energetyczne
Często wielonarządowe
Duży kąt Pauwelsa (siły ścinające)
Starszy
Mniejsza energia urazu
Liczne choroby współistniejące
Współistnieją cechy OA
Charakter złamania ( stabilność)
Stabilne
Niestabilne
Leczenie Młodzi Pacjenci(< 65)
Złamania nieprzemieszczone
Duże ryzyko wtórnego przemieszczenia
Pilne ORIF zalecane
Złamania przemieszczone
Własna g k u jest dla pacjenta najlepsza
AVN zależy od wielkości i czasu przemieszczenia
Nieodwracalna śmierć komórek po 6-12 godzinach
Pilne ORIF- zalecane

Leczenie Starsi pacjenci
Operacyjne vs. Nieoperacyjne
Złamania przemieszczone
Zły wynik, śmiertelność i powikłania są nie do zaakceptowania [Koval 1994]
Złamania nieprzemieszczone
Ryzyko wtórnego przemieszczenia jest nieznane
AVN częstość 2X
Standardem jest leczenie operacyjne wszystkich złamań szyjek kości udowej

Leczenie Rozważania przedoperacyjne
Wyciąg nic nie daje
Nie nastawia złamania
Nie zmniejsza spożycia środków przeciwbólowych
Owrzodzenia/problemy ze skórą , odleżyny
Większy koszt
Trakcja potencjalnie może zmniejszać przepływ wewnątrztorebkowy

Leczenie -Rozważania przedoperacyjne
Regionalne czy Ogólne Znieczulenie ?
Śmiertelność / odległy wynik
Bez różnicy
Przewodowe
Mniej DVT, PE, zapaleń płuc, depresja oddechowa,
Dalsze badania są niezbędne w celu ewidentnego wyjaśnienia.

Leczenie -Rozważania przedoperacyjne
Czas operacji
Odraczanie zabiegu operacyjnego dla dokładnych badań i przygotowania względnie zdrowego pacjenta nie jest zalecane
Zwiększona śmiertelność, komplikacje, długość pobytu
Odraczanie zabiegu do 72 godzin w celu stabilizacji stanu pacjenta jest zalecane u mocno obciążonych pacjentów.

Zlamania nieprzzemieszczone
ORIF - standard postępowania
Zrost przewidywalny
Brak zrostu < 5%
Mało komplikacji
AVN < 8%
Infekcja < 5%
Relatywnie szybki zabieg
Minimalna utrata krwi
Wczesna mobilizacja
Wczesne obciążanie przy asyście kul/ balkoników
Dostęp operacyjny do nastawienia otwartego
Smith-Peterson
Przedni
Zespolenie przez osobny dostęp od boku
Dostęp operacyjny do nastawienia otwartego
Watson-Jones
Przednio-boczny
Pozwala na zastosowanie DHS z tego samego dostępu
Jakie niedoskonałości nastawienia możemy zaakceptować?
Idealne jest Anatomiczne nastawienie złamania
Do zaakceptowania: < 15º koślawości < 10º zagięcia na AP
Nie możemy zostawić szpotawości

Zespolenie śrubami
Umiejscowienie śrub
Unikać tylnego/ górnego kwadrantu
Unaczynienie
Wyrywnie śrub
Biomechanicznie przewaga dolno/przednich śrub
[Booth 1998]
Zespolenie Śrubą ześlizgowo-kompresyjną
Dynamic Hip Screws (DHS)
Uszkadz większą ilośc kości gąbczastej w g k u
Biomechanicznie lepsza fiksacja w badaniach na kadawerach
Często niezbędna śruba antyrotacyjna
Zwiększony koszt i czas operacji
Nie ma klinicznej przewagi nad zespoleniem równoległymi śrubami

Otwarte nastawienie przez dostęp Smith-Petersena, Śruby z dostępu bocznego
Alloplastyka/ORIF ?
Hemialloplastyka oferuje
Mniejszą ilość reoperacji (6-18% vs. 20-36%)
Lepsze wyniki w skalach czynnościowych
Mniej dolegliwości bólowych
Większa efektywność kosztów
Literatura popiera hemialloplastykę [Lu-yao JBJS 1994]
[Iorio CORR 2001]

HemialloplastykaMono czy Bipolarna?
Bipolarna ma teoretyczna przewagę
Mniejsza częstość zwichnięć
Mniejsze zużycie panewki/ protruzja
Mniejszy ból
Większy zakres ruchomości

HemialloplastykaMono czy Bipolarna?
Bipolarna
Wady
Koszt
Ścieranie polietylenu/ osteoliza jeszcze nie zbadana dla protez bipolarnych

HemialloplastykaMono czy Bipolarna?
Komplikacje / Śmiertelność /okres hospitalizacji
Brak różnic
HHS / Wynik czynnościowy
Bez statystycznie istotnych różnic
Bipolarna -lepsza szybkośc chodu, zakres ruchu, ból
Częstość rewizji
Monopolarna 20% vs. Bipolarna 10% (7 lat)
Monopolarna jest tańsza
Literatura popiera oba typy protez
HemialloplastykaCementowa czy Bezcementowa?
Cement (PMMA)
Poprawia ruchomość, funkcje, bez obowiązku odciążania
Większość badań nie pokazuje różnic w śmiertelności
Nagły zgon śródoperacyjny:
1% cementowa hemialloplastyka w porównaniu do 0.015% dla wybiórczej alloplstyki
Bezcementowa (Press-fit)
Ból / Obluzowania
Złamania śródoperacyjne
HemialloplastykaCementowa czy Bezcementowa?
Konkluzja:
Cement dja lepsze rezultaty
Funkcja
Ruchomość
Stabilność implantu
Ból
Koszt-efektywność
Istnieje jednak małe ryzyko śmierci podczas lub tuż po zabiegu
Dostęp operacyjny
Tylne dojście
60% większą śmiertelność niż przedni

Częstość zwichnięć
Bez istotnych różnic [Lu-Yao JBJS 1994]

Alloplastyka całkowita (THR)
Częstość zwichnięć:
Hemi 2-3% vs. THR 11%
2.5% THR nawroty zwichnięcia [Cabanela Orthop 1999]
Reoperacje:
THR 4% vs. Hemi 6-18%
DVT / PE / Śmiertelnośc
Bez różnic
Ból / Funkcja / Trwałość / Koszt-efektywność
THR lepsza niż Hemi [Lu –Yao JBJS 1994]
[Iorio CORR 2001]

ORIF czy alloplstyka?
Prospektywne randomizowane badania ORIF czy bipolarna hemi czy THA
Pacjenci chodzący > 60 r ż
37% niepowodzeń zespolenia (AVN/brak zrostu)
Liczba zwichnięć hemi i THA (3%)
ORIF 8X częściej wymagało rewizyjnych operacji niż hemi i 5X częściej niż THA
THA w tej grupie najlepsze wyniki czynnościowe

Stress Fractures
Patient population:
Females 4–10 times more common
Amenorrhea / eating disorders common
Femoral BMD average 10% less than control subjects
Hormone deficiency
Recent increase in athletic activity
Frequency, intensity, or duration
Distance runners most common
Stress Fractures
Clinical Presentation
Activity / weight bearing related
Anterior groin pain
Limited ROM at extremes
± Antalgic gait
Must evaluate back, knee, contralateral hip
Stress Fractures
Imaging
Plain Radiographs
Negative in up to 66%
Bone Scan
Sensitivity 93-100%
Specificity 76-95%
MRI
100% sensitivity / specificity
Also Differentiates: synovitis, tendon/ muscle injuries, neoplasm, AVN, transient osteoporosis of hip
Stress Fractures
Classification
Compression sided
Callus / fracture at inferior aspect femoral neck
Tension sided
Callus / fracture at superior aspect femoral neck
Displaced
Stress FracturesTreatment
Compression sided
Fracture line extends < 50% across neck
“stable”
Tx: Activity / weight bearing modification
Fracture line extends >50% across neck
Potentially unstable with risk for displacement
Tx: Emergent ORIF
Tension sided
Unstable
Tx: Emergent ORIF
Displaced
Tx: Emergent ORIF
Stress FracturesComplications
Tension sided and Compression sided fx’s (>50%) treated non-operatively
Varus malunion
Displacement
30-60% complication rate
AVN 42%
Delayed union 9%
Nonunion 9%

Femoral Neck Nonunion
Definition: not healed by one year
0-5% in Non-displaced fractures
9-35% in Displaced fractures
Increased incidence with
Posterior comminution
Initial displacement
Inadequate reduction
Non-compressive fixation

Femoral NeckNonunion
Clinical presentation
Groin or buttock pain
Activity / weight bearing related
Symptoms
more severe / occur earlier than AVN
Imaging
Radiographs: lucent zones
CT: lack of healing
Bone Scan: high uptake
MRI: assess femoral head viability
Femoral NeckNonunion
Treatment
Elderly patients
Arthroplasty
Results typically not as good as primary elective arthroplasty
Girdlestone Resection Arthroplasty
Limited indications
deep infection?
Femoral NeckNonunion
Young patients
(must have viable femoral head)
Varus alignment or limb shortened
Valgus-producing osteotomy
Normal alignment
Bone graft / muscle-pedicle graft
Repeat ORIF
Osteonecrosis (AVN)Femoral Neck Fractures
5-8% Non-displaced fractures
20-45% Displaced fractures
Increased incidence with
INADEQUATE REDUCTION
Delayed reduction
Initial displacement
associated hip dislocation
?Sliding hip screw / plate devices

Osteonecrosis (AVN)Femoral Neck Fractures
Clinical presentation
Groin / buttock / proximal thigh pain
May not limit function
Onset usually later than nonunion
Imaging
Plain radiographs: segmental collapse / arthritis
Bone Scan: “cold” spots
MRI: diagnostic
Osteonecrosis (AVN)Femoral Neck Fractures
Treatment
Elderly patients
Only 30-37% patients require reoperation
Arthroplasty
Results not as good as primary elective arthroplasty
Girdlestone Resection Arthroplasty
Limited indications

Osteonecrosis (AVN)Femoral Neck Fractures
Treatment
Young Patients
NO good option exists
Proximal Osteotomy
Less than 50% head collapse
Arthroplasty
Significant early failure
Arthrodesis
Significant functional limitations
** Prevention is the Key **
Femoral Neck FracturesComplications
Failure of Fixation
Inadequate / unstable reduction
Poor bone quality
Poor choice of implant
Treatment
Elderly: Arthroplasty
Young: Repeat ORIF
Valgus-producing osteotomy
Arthroplasty

Femoral Neck FracturesComplications
Post-traumatic arthrosis
Joint penetration with hardware
AVN related
Blood Transfusions
THR > Hemi > ORIF
Increased rate of post-op infection
DVT / PE
Multiple prophylactic regimens exist
Low dose subcutaneous heparin not effective

O ile nie zaznaczono inaczej, treść tej strony objęta jest licencją Creative Commons Attribution-ShareAlike 3.0 License