Wszystko

WYKŁAD 1: WRODZONA (ROZWOJOWA) DYSPLAZJA STAWU BIODROWEGO. (CDH CONGENITAL DYSPLASIA OF THE HIP LUB DDH- DEVELOPMENTAL DYSPLASIA OF THE HIP)

Jest rozwojowa, bo stopniowo rozwija się w czasie życia płodowego
Staw biodrowy noworodka składa się głównie z części chrzęstnych.
Chrząstka Y – łączy 3 kości- łonową, kulszowa i biodrową.
kąt szyjkowo-trzonowy kości udowej u dorosłych 128º, u noworodka – 145 st.( jest fizjologią ), u 3-4latka- 130 st.
Kąt przodoskręcenia – antetorsji- N:15º u noworodków N: 40 st jest to kąt między szyjką kości udowej a powierzchnią stołu.

Pierwszy punkt kostnienia pojawia się ok. 4 mc życia a obejmuje całą głowę kości udowej około 1 roku życia
Krętarz większy- pierwsze punkty kostnienia około 3 roku ż.

Dysplazja – wadliwe wykształcenie stawu biodrowego -panewki lub głowy kości udowej lub obu tych elementów łącznie.
Najczęstsza wada wśród noworodków rasy białej. Częstość 1-60%
w Polsce 4%
zajęte 40% łóżek ortopedycznych

Etiologia:
1.teoria czynników wewnętrznych

  • Pierwotne zaburzenia rozwoju stawów biodr.
  • Hormony – estrogeny, relaksyna , insulina ( wzrost w ciąży)
  • Zaburzenia przemiany materii
  • Dziedziczenie 15%

2. teoria czynników mechanicznych

  • Wywierane na płód – małowodzie , mięśniaki macicy
  • Ultrapozycja-ułożenie płodu odbiegające od prawidłowego w macicy np. pośladkowe

Więzadło biodrowo- lędźwiowe stabilizuje staw biodrowy – nie prostować nóżek dziecka- nóżki dziecka fizjologiczne powinny być zgięte

Podział:
A-prawidłowy staw biodrowy
B I- czysta dysplazja - cechy dyspalzji w panewce w lub głowie kości udowej lub obu ale bez przemieszczenia
B II – dyspalzja z podwichnięciem ( przesunięcie kości udowej)
B III- dysplazja + pełne zwichnięcie (pełne przemieszczenie z panewki)

Rozpoznanie;

  • objaw przeskakiwania Ortolaniego
  • objaw wyważania Barlowa
  • objaw ograniczonego odwodzenia
  • zwiększona rotacja wewnętrzna uda- związana ze zwiększonym kątem przodoskręcenia
  • asymetria fałdów pośladkowych- małe znaczenie bo dużo dzieci dobrze odżywionych ma
  • objaw kolankowy- dziecko leży na plecach ma zgięte nogi w kolanach – kolana na różnym poziomie
  • objaw Trendelenburga- niewydolność mięśnia pośladkowego wielkiego ( ostatnie 2 objawy związane z zwichnięciem w stawie)

Elementy biodra dysplastycznego na RTG:

  • stromy daszek panewki
  • grube dno panewki
  • płytka panewka
  • koślawość szyjki kości udowej( wzrost kąta szyjkowo-trzonowego)
  • zwiększony kąt antetorsji
  • opóźnione ukazywanie się jądra kostnienia dla głowy kości udowej

chód kaczkowaty – gdy z obu stron zwichnięcie
chód utykający – jednostronne zwichnięcie

Badania kontrastowe – wprowadza się kontrast do stawu biodrowego i obserwuje jak zachowują się elementy chrzęstne których nie widać w rtg( artrografia).
Linia/kąt Hilgenreinera - biegnie przez obie chrząstki Y ( kąt pochylenia stropu panewki N: powyżej 30 stopni)w dysplazji wzrost tego kata
Łuk Menarda- Shentona - wzdłuż dolnego brzegu szyjki i górnego brzegu otworu zasłonowego, w dysplazji ulega przerwaniu.

Badania diagnostyczne:

  • rtg w 4 mc. życia -linie i kąty w rtg sa coraz mniej używane , robi się zawsze u dzieci starszych z dysplazją, w trudnych przypadkach ( utrudniona interpretacja USG) w diagnostyce różnicowej) panewka płytka stroma i gruba
  • RTG- pomocne w planowanym leczeniu operacyjnym
  • starsze dzieci z dysplazją
  • linie i kąty mają coraz mniejsze znaczenie
  • USG od 5 dnia do 1 roku –metodą Grafa- sonda liniowa w okolicy nadkrętarzowej ocenia kąty alfa i beta, ( 5 i 7,5 MHz)

W USG 4 typów rozwojowych
I -prawidłowy
II-dysplazja bez przemieszczenia
III-podwichnięcie
IV-zwichnięcie

leczenie dysplazji:
-pieluszkowanie
-orteza odwiedzeniowo- zgięciowa
-uprząż Pawlika
-wyciąg ponad głowę – gdy późna interwencja – typ 4 Grafa- bardzo trudne do nastawienia –wprowadzenie głowy kości udowej w panewkę stawu potem nastawienie stawu w narkozie i opatrunek gipsowy
-operacyjne
• koślawość szyjki kości udowej – osteotomia- ustawienie w panewkę;
• zabieg kości miednicznej wg. Degi
• szpotawość szyjki gdy kąt szyjkowo-trzonowy mniejszy
• przy wzroście kąta szyjkowo-trzonowego chirurgiczne zmniejszenie tego kąta ewentualnie operacja kości miednicznej wg. Degi

unaczynienie – tt. okrężające górne i dolne

? strefa bezpieczna do której można usztywnić nogę dziecka w trakcie leczenia
?wzrost odgięcia ànapięcie naczyń.àmartwica naczyń

Dysplazja fizjologiczna:

  • płytka panewka
  • zwiększony kąt antetorsji
  • zwiększony kąt trzonowo –szyjkowy
  • chrzęstne elementy stawowe
  • stabilizacja układu przez więzadła biodrowo-udowe.

Profilaktyka dysplazji:

  • konieczne badanie każdego noworodka
  • odpowiednie noszenie dziecka
  • odpowiednie pieluszkowanie
  • wczesne wykrycie i wczesne leczenie

Wczesne wykrycie- zalety

  • wczesne leczenie
  • krótsze leczenie
  • leczenie mniej obciążające
  • zmniejszenie leczenia operacyjnego.

Przyczyny utrzymywania się dysplazji:
1.zrosty stawu biodrowego z miednicą
2.zrosty wewnątrztorebkowe i zewnątrztorebkowe
3.przerost więzadła obłego
4.klepsydrowata torebka stawu
5.wzrost napięcia mm.iliopsoas
6. zwichnięcie części chrzęstnej stawu biodrowego np. obrąbka stawowego

DDH- nie leczone - zmiany degeneracyjne - endoproteza

WYKŁAD 2: LECZENIE NIERÓWNOŚCI KOŃCZYN

Przyczyny:

  • wady wrodzone- hipoplazja, aplazja, przerosty, ch. układowe
  • zapalenia kostno-stawowe- swoiste, nieswoiste, uszkodzenia chrząstki wzrostowej
  • urazy- złamania, wadliwy zrost, złuszczenie, uszkodzenie chrząstki nasadowej
  • porażenia: wiotkie i spastyczne
  • inne- nowotwory, naświetlania, ch. Perthesa

Złuszczenie- rozległe złamanie kości ( typowo u dzieci); uraz działający na nasadę może przesunąć nasadę w stosunku do przynasady
chrząstka nasadowa gdy jest uszkodzona z jednej strony to powoduje zahamowanie wzrostu znajduje się ona między nasadą a przynasadą i zapewnia kości przyrost na długość

Jeżeli uraz zadziała z boku na nasadę kości, to może doprowadzić do jej przesunięcia względem przynasady- złuszczenie

Wybór metody leczenia

  • poniżej 2 cm – wkładki
  • 2-4 cm- wkładki, epifizjodeza, skrócenie kończyny, wydłużenie konczyny
  • 4-6 cm- wydłużenie, epifizjodeza
  • 6-15 cm- wydłużenie
  • powyżej 15 cm- amputacja , zaprotezowanie

Epifizjodeza- zablokowanie chrząstki nasadowej
Skrócenie – najczęściej w okolicy podkrętarzowej, międzykrętarzowej ewentualnie trzonu lub przynasady dalszej
Jeśli wycinamy kawałek trzonu kości to zespalamy to drutami. Można też zmieniać oś.

Chrząstka nasadowa dalszej nasady kości udowej odpowiada za 38% wzrostu kończyny
Chrząstka nasadowa bliższego końca piszczeli odpowiada za 27%wzrostu kończyny.( razem 65%)
W zdrowej kończynie blokują chrząstkę nasadową- u dzieci ona jest u dorosłych zarasta
Razem udo+ piszczel- 65%wzrostu kończyny

Metoda Moseleya - musi być symetrycznie (grafy do obliczenia najlepszego wieku) max. ile możemy skrócić to-6 cm

8,9,13 r.ż.- najlepiej epifizjodezę wykonać w wieku 13 lat. Wycina się fragmenty kostne z chrząstką i obraca się, potem umieszcza odwrotnie. Chrząstka jest zablokowana.
Metody wydłużania kończyn:

1.Wydłużenie skróconej kończyny
2.Rozciąganie chrząstki nasadowej

ad.1 Osteotomia skróconej kończyny:

metoda Wagnera- w 1971 przecinał kość, montował aparat i stopniowo 1mm na dobę wydłużał kończynę przecięcie kości rozciąganie odłamów stopniowo 1mm/dobę co 6 h

  • osteotomia skróconej kończyny (przecięcie kości)
  • ramowy aparat osiowy
  • gwoździe Schatza (5mm)
  • powolna dystrakcja 1mm/dobę

kontroluje tworzenie kostniny między odłamami
ponieważ metoda ta wymaga 3 zabiegów- przecięcie i założenie aparatu, wydłużenie i założenie blaszki i wyciągnięcie blaszki( aparatu wydłużającego) jest obecnie rzadko stos.

Metoda Ilizarowa – korykotomia (przecięcie trzonu uda) lub kompatektomia (przecięcie kości gąbczastej (przynasady)

  • przecięcie trzonu kości zbitej lub gąbczastej
  • cylindryczny aparat osiowy
  • cienkie druty Kirschnera (2mm)
  • powolna dystrakcja (1 mm/dobę)

czasami wykonuje się przecięcie w 2-ch miejscach ( przynasada bliższa i dalsza) żeby przyspieszyć wzrost. Można też skorygować oś konczyny tym aparatem. Przy pomocy takiego urządzenia można też leczyć stopę końsko-szpotawą.

Metoda de Bastiani

  • osteotomia skróconej kości
  • aparat osiowy orthofix
  • gwoździe Schatza ( 5mm)
  • powolna dystrakcja, po utworzeniu się młodej kostniny 7-14 dni
  • kontrola też ustawienia osiowego kończyny

Index wydłużania- czas potrzebny na wydłużenie kości o 1 cm. Dla kości udowej –28-30 dni.

Ad.2 rozciąganie chrząstki nasadowej( aparat Ilizarowa lub orthofix)
• ostre złuszczanie – nie stos. już
• powolne złuszczanie 0,5 mm/ dobę w 2 dawkach
• chondrodiatasis- powolne symetryczne kontrolowane rozciąganie chrząstki nasadowej 0,5 mm/dobę

Powikłania:- duże ryzyko powikłań

  • infekcje
  • złamania regeneratu
  • brak zrostu
  • zaburzenia osi kończyny
  • przykurcze stawowe
  • podwichnięcie kolana lub biodra
  • zaburzenia neurologiczne i naczyniowe

najczęstsze powikłania poza infekcjami:
-niedojrzała kostnina à trzeba obciążać kończynę
-opóźniony wzrost
-zaburzenia osi kończyny
-powierzchowna infekcja

monitorowanie procesu wydlużania – co 1 tydzień – zw. wczesne zabiegi korekcyjne

wnioski
-konieczne jest dobre zaplecze lekarskie
-wady wrodzone są obarczone największym ryzykiem wystąpienia powikłań.
-wskazane co tygodniowe monitorowanie- RTG, USG, CT, DEXA
-powikłania 50-220% (bo się sumują)?
-przy olbrzymiej deformacji lepiej wykonać amputację i zaprotezować

ewentualnie
-korekcja orientacji aparatu
- wczesne zabiegi korekcyjne np.przecięcie przedwcześnie zrośnięego regeneratu
- regulacja tempa wydłużania
- częste kontrole pacjentów

monitorowanie regeneratu;
-rtg, CT czy jest ww. korowa- gdy brak to nie można usunąć aparatu bo dojdzie do złamania
- densytometria- czy jest wystarczjąca mineralizacja kości
- usg –ocena kostniny ( młoda dobrze wiedoczna)
- rtg dobrze jest robić w każdym przypadku w czasie wydłużania
- usg- do czasu wytworzenia się warstwy korowej kości( 6 tyg)przez ww. korowa już nie przechodzą ulradźwięki
- CT-ocena kortykalizacji
- Wczesne wykrywanie powikłań i interwencja korekcyjna

WYKŁAD 3: OSTEOPOROZA

Układowa choroba szkieletu charakteryzująca się małą masą kostną oraz zaburzeniami mikroarchitektury tkanki kostnej, które powodują kruchość kości i zwiększone ryzyko złamań.

Kość- hydroksyapatyty (twardość i wytrzymałość kości) i tkanka organiczna ( gł. kolagen, odpowiedzialny za rozciąganie)

Osteocyty, osteoblasty, osteoklasty- stanowią 2% kości
Tkanka kostna zbita ( koncentryczna tk. kostna, w trzonach kości długich) i tkanka kostna gąbczasta – kość beleczkowata – bardzo aktywna metabolicznie

Na rok przybywa 3% kości zbitej i 25% kości gąbczastej

OSTEOPOROZA

à uogólniona à miejscowa
à pierwotna (80%) à wtórna( 20%) àinwolucyjna à idiopatyczna
à typ I à typ II

typ I- postmenopauzalna
typ II- starcza

Przyczyny

  • Unieruchomienie kończyny
  • Długotrwałe choroby obłożne
  • Porażenie kończyn, udary ( nieaktywność)
  • Stan nieważkości
  • Niedobory wapnia , białka , wit.C, D
  • Leki –heparyna, metotreksat, sterydy
  • Alkoholizm
  • Mała ekspozycja na słońce
  • Schorzenia wątroby-marskość, sarkoidoza
  • Choroby nerek
  • Zespół Cushinga
  • Niedobory estrogenów po menopauzie
  • Choroby przytarczyc ( nadczynność) i nadczynność tarczycy
  • Nowotwory
  • Osteogenesis imperfecta
  • Młodzieńcza o niewyjaśnionej etiologii

Czynniki zwiększające ryzyko złamań

  • Podeszły wiek
  • osteoporoza
  • Niska gęstość kości
  • Podatność na upadki- zawroty głowy, osłabienie wzroku i słuchu
  • Środowisko, obuwie ,podłoże
  • Przebyte złamanie

Patomechanizm- zależy od wieku, menopauzy, czynników ryzyka

Osteoporoza

  • Norma BMD nie większe niż – 1SD
  • Osteopenia- BMD między –1 do –2,5
  • Osteoporoza –BMD powyżej –2,5 SD

Najczęstsze objawy osteoporozy to złamania kręgów mogą powstawać kręgi klinowe lub płaskie krąg jest dwuwklęsły, spłaszczony ( 70% bezobjawowo)
Złamania osteoporotyczne leczy się inaczej niż zwykłe
Leczenie objawowe

Objawami może być garb wdowi i ból
Zmniejsza się wysokość ciała

  • Diagnostyka:
  • Wywiad- przebyte złamanie, dolegliwości bólowe
  • Badania przedmiotowe-postawa, kształt, ruchomość kręgów wzrost, ogólna sprawność fizyczna, bolesność
  • RTG ocena jakościowa, gęstość kości, ocena deformacji kręgów
  • Densytometria –BMD -kręgi, szyjka kości udowej, przedramię, pięta
  • Densytometria ultradźwiękowa (pięta)
  • Morfometria- pomiary kręgów
  • Markery obrotu kostnego

Z-score- przedstawia wynik badania jako odchylenie w stosunku do ludzi z danej grupy wiekowej
T-score- w stosunku do młodych ludzi

Czynniki ryzyka:

  • Wywiad rodzinny
  • Późna pierwsza miesiączka, bezdzietność, wczesna menopauza, pierwsza ciąża przed 20 r.
  • Wczesna menopauza w tym chirurgiczna
  • Rzadkie nieregularne miesiączki, przerwy ponad 6 miesięczne
  • Szczupła budowa, niski wzrost, jasna cera
  • Niedożywienie, niskie spożycie wapnia
  • Papierosy, alkohol, kawa
  • Mała aktywność fizyczna
  • Leczenie sterydami

Wskazania do densytometrii
 Gdy na rtg –osteopenia
 Gdy na rtg- charakterystyczne deformacje kręgów
 W nadmiernej kifozie piersiowej
 Wystąpienie złamania patologicznego
 Przedłużona terapia sterydami
 Przedwczesna menopauza
 Wtórny brak miesiączki
 Niski BMI
 Rodzinne występowanie osteoporozy

Terapia:
 Właściwe odżywianie, eliminacja czynników ryzyka
 Ćwiczenia fizyczne
 farmakoterapia
 Leczenie fizykalne- lampy, masaże,naświetlanie, próby leczenia falami wstrząsowymi- litotrypsja
 Eliminacja czynników sprzyjających upadkom
 Zaopatrzenie ortopedyczne: laski, kule, balkoniki, gorsety
 Leczenie złamań i rehabilitacja pourazowa

Farmakoterapia:
 Suplementacja wapniem
 Witamina D
 Hormonalna terapia zastępcza
 Bifosfoniany- udowodniona zmniejszenie częstości złamań, opłaszczają hydrosyapatyty i hamują aktywacje osteoklastów
 Kalcytonina
 Fluor- stymuluje osteoblasty, pobudza tworzenie kostniny ale to nie jest prawidłowe uwapnienie kości
 Sterydy anaboliczne
 Estrogeny działające wybiórczo
 Leki przeciwbólowe i rozluźniające mięśnie

Skala Singla -określa przebieg beleczek w szyjce k.udowejw okolicy krętarzy – do oceny czy jest osteoporoza.

Wskaźniki przebudowy kostnej:

  • Fosfataza zasadowa
  • Osteokalcyna
  • Propeptyd kolgenu
  • Resorpcji
  • Wapń w moczu
  • Hydroksyprolina
  • Produkty usieciowania kolagenu

ZŁAMANIA KOŚCI

I.Złamania wysokie wewnątrzstawowe
1.Złamania szyjki kości udowej

Podział Gardena:
Typ I -niecałkowie złamanie, widać zagęszczenia, zaklinowane
Typ II- całkowite, bez przemieszczenia
Typ III- częściowe przemieszczenie
Typ IV- martwica całkowite przemieszczenie
II. Złamania pozastawowe

2.Złamania przezkrętarzowe
3. złamania międzykrętarzowe
4.złamania podkrętarzowe
wszystkie 3 mogą być stabilne lub niestabilne

leczenie złamań szyjki kości udowej
- wyciąg
- leczenie operacyjne pod kontrolą skopii:
 zespolenie gwoździem ;wkręty kanilowane
 pręty Endera
 płytka kątowa AO
ww. liczne powikłania – wycofano się z gwoździ, wbicia się w staw
obecnie najlepszy i stosowany jest:
 DHS(Dynamic Hip Scaw)-dynamiczny system biodrowy wkręca się śrubę, a w nią wkręca się drugą – stosuje się w leczeniu szyjki k.udowej
 Gwóźdź gamma-wprowadza się gruby gwóźdź w okolicy krętarza ma on w sobie otwór, przez który, można wprowadzić drugi pod kontrolą skopii najnowszy sposób
 PCCP- zespala się złamanie płytką z dwoma śrubami pod monitorem

Nie zawsze jest sens zespalać złamanie wtedy, gdy martwica kości np.
w typie III, IV zakłada się endoprotezę, problemem jest to ze może nie wytrzymać kość miednicy
Obawiamy się też ze powstanie staw rzekomy àbrak zrostu
Szansa zrostu jest większa, gdy złamanie jest horyzontalne, gdy jest poprzeczna i pionowa szczelina ryzyko braku zrostu się zwiększa. Alloplastyka to dobra metoda u osób starszych.
U starszych endoproteza stawu biodrowego bo małe szanse na zrost w tym wieku
Endoproteza: całkowita- główka i panewka
Częściowa- główka

Powikłania złamania szyjki ( konca bliższego ) k.U.
-martwica jałowa
- brak zrostu – staw rzekomy
Typ I – poziomy- podstawy szyjki 10%
Typ II – poprzeczny – przezszyjkowe – 50%
Typ III- pionowy- podgłowowy 90%

Leczenie stawu rzekomego szyjki kości udowej:

  • operacja odtwórcza- osteotomia międzykrętarzowa lub przeznasadowa krętarza większego
  • endoproteza- starsi

Powikłania złamania bliższego końca kości udowej
Miejscowe

  • Staw rzekomy
  • Martwica głowy kości udowej
  • Koksartroza
  • Biodro szpotawe
  • Skrócenie kończyny

Ogólne

  • Zapalenie płuc i oskrzeli
  • Zakrzepica żylna, zator płuc
  • Niewydolność krążenia
  • Odleżyny
  • Zaparcia, wzdęcia
  • Zaleganie moczu, zakażenia moczowego
  • Zaburzenia psychiczne, depresja
  • Niesprawność –1/3 wymaga stałej opieki
  • Zgon 1/3meżczyzn w ciągu roku

Złamanie Collesa

Złamanie w stawie nadgarstkowym dalszej nasady kości promieniowej, pozastawowe
Może być przemieszczone/ nie przemieszczone
Przemieszczenie :

  • Grzbietowe,
  • promieniowe,
  • skrócenie
  • odwrócenie odłamu dalszego

Gdy osteoporoza – nawet banalny uraz.
Leczenie

  • Zachowawcze-i unieruchomienie w gipsie
  • Przezskórna stabilizacja złamań Collesa pod kontrola skopii
  • Otwarte nastawienie i zespolenia wewnętrzne
  • Stabilizacja zewnętrzna

Zrost wadliwy -gdy odchylenie grzbietowe, skrócenie – trzeba ponownie operować – przeszczep z talerza biodrowego, zespolenie gwoździem, płytką

Złamanie Smitha

Odwrotnie do Collesa, przemieszczenie dłoniowe, promieniowe (nawrócenie), skrócenie
dalsza nasada kości promieniowej

  • ręka łyżeczkowata z powodu przemieszczenia w kierunku dłoniowym
  • wskutek upadku na rekę podwinietą
  • często niestabilne wymaga zespolenia

Złamanie bliższego końca kości ramiennej
1.stabilne
-zachowane ruchy czynne
-niebolesne ruchy bierne
-leczenie na chuście + wczesne ćwiczenia ruchowe
2.niestabilne
-unieruchomienie przez 2-6 tyg. Następnie ćwiczenia
dopuszczalne przemieszczenie do boku – 10 mm, kątowe 45 stopni
ważne jest zachowanie ruchów.
Inne metody leczenia złamania kości ramiennej
- przezskórna stabilizacja ( druty)
- zespolenie płytką i wkrętami
- gwoździem blokowanym

wskazania do alloplastyki stawu ramiennego
- podwichnięcie,
- martwica jałowa,
- wieloodłamowe złamanie lub zwichnięcie
- staw rzekomy.

WYKŁAD 4

RĘKA
11% ruchów człowieka
18%jednostek motorycznych człowieka

19 mięśni wewnętrznych, 24 ścięgna, 15 m przedramienia
1 cm kwadr. opuszki wskaziciela ma 125 receptorów czucia
1 cm kwadr przedramienia 7-16 receptorów czucia
rozdzielczość czucia – 2,2 mm ( odległość między odczuwaniem dwóch punktów jako różne)
4,5 czynności / 1 mięsień ręki
3,8 mięśnia / 1 czynność

Wady wrodzone ręki
Ewoluują razem z dzieckiem , czyste zaburzenia kształtu operuje się późno zwykle gdy skończy ok.1 rok i gdy już jest jakiś kontakt z dzieckiem
2 tygodnie w życiu zarodkowym –płód ma już palce w tym okresie dziecko i jego ręce są bardzo wrażliwe.
1.zaburzenia różnicowania
2. zahamowanie rozwoju
3. zaburzenia ogniskowe
4.zdwojenia
5.przerosty

Ad.1:
Zaburzenia różnicowania :
-Barku
-Przedramienia –synostosis radio-ulnaris -brak bliższego stawu promieniowo-łokciowego –l. operacyjne z nawrócenia pełnego do pozycji pośredniej
-Ręki –palcozrosty (syndactylia -prosta, złożona , skórna ( tk. miekkie) kostna ( tk. twarde))
akrosyndaktylia – wtórny zrost kostny paliczków obwodowych palców
- przykurcze- tendovaginitis stenosans
capmtodaktylia- przykurcz paliczków obwodowych
-zaburzenia osi – clinodactylia

Ad. 2 zahamowanie rozwoju ręki
zaburzenia poprzeczne

  • aphalangia
  • adactylia –brak dłoni?
  • acheiria-brak przedram. i dłoni
  • amelia- brak całej ręki( d+p+r)

zaburzenia pośrednie
zaburzenia podłużne

Thalidomid -lek uspakajający u niemowląt wywoływały zahamowania poprzeczne.
Ad 3 zaburzenia ogniskowe:
• Przewężenie obrączkowe(strangulatio angularis) ciasny pierścień tkanki łącznej oddziela dwie części ręki tak jak obręcz na całym obwodzie Pierścień przylega ciasno do kości i rozdziela rękę na dwie części. Palec normalnie rozwinięty lub zniekształcony ma okrężne przewężenia na jednym lub wielu poziomach. Może powstawać na tle zmian owodni.
• Przewężenie amiotyczne (str.amiotica)Rozpoznanie zaraz po porodzie w czasie porodu obserwuje się błony plodowe uciskające na np. palec, nie musi dotyczyć całego obwodu może być trwałe bo ucisk mógł dotyczyć też naczyn i nerwów

Ad.4 Zdwojenie palców (polidaktylia)
Zdwojenie ręki(diplocheiria)- reka lustrzana – 2 koście łokciowe i 10-11palców ???w drugiej jest tylko kość łokciowa

Urazy ręki
30% urazów narządu ruchu; 60% w pracy;2x częściej M niż K; srednia wieku 36 lat;z reguły 70 dni niezdolności do pracy

Patofizjologia gojenia rany
Faza zapalna –48 h
-obrzęk, - wysięk, -przesięk, -zamknięcie naczyń, -wędrowanie fibroblastów
Faza proliferacji fibroblastów -2-5 dni
Faza produkcji kolagenu 6-40 dni
Faza przebudowania -6 mc

zazwyczaj nie dochodzi do odczynu wzrostowego pomiędzy nie uszkodzonymi powierzchniami jednej ze struktur anatomicznych, a drugą, która uległa uszkodzeniu operowaną chora okolicę trzeba obłożyć strukturami zdrowymi aby uniknąć zrostu

leczenie urazów
 określamy miejsce uszkodzenia
 korekcja anatomiczna
 testy specjalistyczne „0” , „butelki”, Finkelsteina, Phalana, Tinnela, „Froment”
 staranne umycie
 debriolement- usunięcie martwych tkanek
 zamknięcie rany jeśli to możliwe

Rękę unieruchamiamy w pozycji czynnościowej – minimalne napięcie struktur ręki :
Staw Nadgarstkowo-śródręczny -wyprost 30 stopni
St.Śródręczno-paliczkowe -zgięcie 40-60 stopni
St. Międzypaliczkowe -zgięte 5-10 stopni
Kciuk -równolegle do osi długiej przedramienia ; zgięty 15 stopni ,przeciwstawiony 15 stopni, odwiedziony 40 st.

Uszkodzenie więzadeł
1.Wywiad
2.Przed badaniem stresowe RTG
3.Znieczulić –przed badaniem
podział uszkodzeń więzadeł de Palmy:
1 stopnia * tylko rozciągnięcie struktury więzadeł
-plaster na uszkodzony palec, 2 palec jako szyna –kilka dni
2 stopnia * częściowe rozerwanie struktury więzadeł
-szyna grzbietowa–6 tyg.
( stawy międzypaliczkowe zgięte 10 stopni, ]
stawy śródręcznopaliczkowe- zgięcie 45 stopni)

3 stopień * pełne rozerwanie struktury więzadłowej
-operacje
kciuk narciarza ( ujeżdżacza byków)- złamanie paliczka podstawnego lub uszkodzenie 1 stawu śródręczopaliczkowego chodzi o uszkodzone więzadło poboczne

Złamania ręki
Nie unieruchamiamy bez potrzeby
Zła tolerancja unieruchomienia powierzchni stawowych.
Wpływa na zaburzenia poślizgu- gdy złe nastawienie scięgna względem trzonu kości długiej
UWAGA- unikamy przerwania ścięgien przy nastawianiu złamań

Trzony i nasady bez przemieszczeń lub stabilne – gips 3 tyg
trzony i nasady trudne do nastawienia, niestabilne -operacje
kk. nadgarstka - gips 8-10 tyg.

Po 10 dniach zdjęcie rtg kontrolne w którym widać szczelinę (zostaje rozepchnięta przez kwaśne środowisko)
Wyjątek- kość łódeczkowata – podejrzenie złamania po założeniu gipsu – 10 dni – rtg kontrolne – zakłada się gips długi za łokieć ( jest więzadło od kości promieniowej do k. łódkowatej) bo po założeniu krótkiego gipsu może powstać staw rzekomy tu po 6 tyg. zdejmuję gips i robię kontrolny rtg – potem na 2-3 tyg. krótki gips

Uszkodzenia ścięgien zginaczy ręki

STREFA A
- uszkodzenie ściegna głebokiego zginacza
- obj . brak czynnego zginania paliczka dolnego
1. uszkodzenie w bliższym odcinku strefyàzszycie ścięgna
2. uszkdzenie w obwodowym odcinku strefy A – podokostnowa reinsercja ścięgna ( palce 1 i 2) à skrócenie ścięgna więc wydłużenie z … powyżej nadgarstka )
3. uszkodzenie w obwodowej części strefy A à tenodeza /artrodeza stawu międzypaliczkowego dalszego ( palce 3,4,5) praca o małej precyzji
4. uszkodzenie w obwodowej częsci odcinka A à rekonstrukcja ścięgna – wolny przeszczep( 1,3,4,5)

STREFA B – ziemia niczyja
- ścięgna zginaczy głębokich i powierzchownych w kanale pochewkowym
- objawy braku zginania w stawach międzypaliczkowych
- brak pierwotnego szwu ścięgna à blizny wewnątrz-pochewkowe; tylko REKONSTRUKCJE ścięgna

STREFA C
- ścięgna mm. powierzchownych i głębokich zginacza palców
- świeże- ZSZYCIE ( ryzyko zrostu „szczytowego”à usunięcie droga TENOLIZY
- zastanowić się nad mm. powierzchownym zginaczem palców
- zestarzałe- REKONSTRUKCJA gł. zginacza – MOSTKOWE PRZESZCZEPY ŚCIĘGIEN

STREFA D
- obj. upośledzenia zginania w stawie pozbawionym odp. ścięgna
- i świeże i zestarzałe jak w C

w uszkodzeniu ścięgien:
Do 12 h i-naprawa pierwotna –6 h. „złote”
Po 1-2 tyg.- Naprawa pierwotnie odroczona – po wygojeniu rany skóry
Po 6 tyg. –Przeszczep scięgna .

Uszkodzenia zginaczy
 obszar pochewkowy ręki
-uszkodzenie przyczepów zginaczy do paliczków obwodowych- szew Bauelle ( Bunnela?) specjalny szew ścięgna z dwóch stron

osie wszystkich palców przy zgięciu zbiegają się na kości łódeczkowatej, tam umiejscowiony uchwyt dla mięśni zginaczy.

Uszkodzenie prostowników
*goją się bardzo dobrze dużo lepiej niż zginacze
• zwykle wystarcza zszycie koniec do końca + unieruchomienie
• w uszkodzeniu przyczepów prostowników do paliczka obwodowego - unieruchomienie w aparacie Stacka » lub operacja

Uszkodzenie nerwów:
Podział Seddona

  • neuropraxia- zaburzeni przewodnictwa ze wzgl. na ucisk, przemija
  • axonotmesis -uszkodzenie włókna, zachowanie osłonki
  • neurotmesis -przerwanie włókna i osłonki

Uszkodzenie pnia nerwu:

  • obowiązuje pierwotny szew osłonkowy (nigdy pęczkowy) lub międzypęczkowy
  • w przypadku braku możliwości szew epidermalny niewchłanialny, nicią kolorową ( bo widać) i wtórna rekonstrukcja w ciągu 6h.

Zaburzenia krążenia
• Ostry skurcz tętnic
• zakrzep pourazowy,
• przerwanie ciągłości naczyń,
• tętniak , przetoka tętniczo- żylna
Wobec pewnych objawów uszkodzenia dużego naczynia tętniczego , nawet bez zaburzeń krążenia ,należy wykonać jego zespolenie.

Uzupełnienie ubytków
1. Wolny przeszczep skóry:
 pośredniej grubości
 pełnej grubości

2. płaty naczyniowo-nerwowe -palcowe
-dłoniowe
-śródręczne
-specjalne
(nerwy +naczynia+skóra+ tk.podskorna+tk.tłuszczowa) pobierane z miejsca mało ważnego np. grzbiet palca na paliczku środkowym

Reimplantacje
( własne palce lub większe części ręki odcięte)
Pomyślny efekt interwencji chirurgicznej zależy od wiedzy lekarza, -jak i gdzie można pomóc
— Wiek , zawód , ogólny stan zdrowia , predyspozycje psychiczne, poziom amputacji
-mniejsze-6h-zawineta jelitowo- ?sucha(w woreczku foliowym)
- większe

Znieczulenie
promieniowo do rozścięgna dłoniowego ręki.

Do badania reki 1-2% sol. Lignokainy

1.ściegno mięśnia dłoniowego długiegoà nerw pośredni
promieniowo do tego ścięgna
2. flexor carpi ulnarisà n. łokciowy
promieniowo do tego ściegna
3. okolice processus styloideus k. Łokciowej
4.okolice processus styloideus k. Promieniowej i cala okolica à nerw promieniowy
5. przestrzenie międzypalcowe od strony grzbietowej ( intermetacarpal block) à n. palcowy wspólny

Choroba Dupytrena
Niebolesny przykurcz w stawach śródręcznopaliczkowych i międzypaliczkowych bliższych –palec IV najczęściej I najrzadziej.
W stopie często rozścięgno powierzchowne stopy .
Przyjmujemy są to mikroangiopatie.
Czynniki ryzyka:

  • alkoholizm
  • cukrzyca
  • palenie tytoniu
  • zakażenia HIV
  • urazy zawodowe
  • wolne rodniki
  • leczenie operacyjne – wycięcie lub przecięcie rozścięgna

WYKŁAD 5

STOPA KOŃSKO-SZPOTAWA- pes equino-varus cong.
Najczęstsza wada po dysplazji stawu biodrowego
Cechy :

  • ustawienie końskie stopy
  • odwrócenie
  • przywiedzenie przodostopia względem stępu
  • zwiększone wydrążenie stopy
  • torsja wewnętrzna dalszego odcinka goleni do środka
  • końskie ustawienie przodostopia
  • eczenie zaraz po urodzeniu

wadzie mogą towarzyszyć

  • torticolis myogenes
  • luxatio coxae congen.
  • Artogryposis
  • Spina bifida

Postacie stopy:

  • Habitualna- wielkość w normie, latwa korekcja przez redresje
  • Idiopatyczna- mniejsza smukla, podczas badania nie uzyskuje się pełnej korekcji, rokowanie pomyślne lecz. zachowawcze w 50%
  • Krótka- szeroka, krótka, złe rokowanie

Podział wg. Dimeglio

  • Stiff-stiff- stopa teratogenna w korekcji ustawienie przywiedzeniowe i końskie tylko 20% , szpotawosc do 45%
  • Stiff-soft -korekcja znieksztalcenia w płaszczyźnie strzałkowej i horyzontalnej poniżej 50%
  • Soft-stiff - korekcja zniekształcenie powyżej 50%
  • Soft-soft -stopa ułożeniowa = korektywna

Etiologia :
 Nie w pełni wyjaśniona
 Łagodniejsze postacie stopy łączyć się mogą z nieprawidłową pozycją stopy w łonie matki( skąpość wód płodowych)
 Pierwotne zaburzenia w obrębie tkanek miękkich- przykurcze mięśni i apratu torebkowo-więzadłowego
 Embriopathie -rzeczywiste anomalie w okresie zarodkowym
 Teoria mięśniowo-nerwowa- pod wpływem zaburzeń nerwowych na podłożu którym dochodzi do zmian mięśniowych

Patogeneza:

  • Kompleks podskokowy dokonuje obrotu wokół kości skokowej i ulega odwróceniu czyli supinacji
  • Ruch ten odbywa się w stawie skokowo-piętowym skokowo-łódkowym i piętowo-sześciennym

Obraz radiologiczny:AP
Długie osi kości skokowej i piętowej tworzące kąt Kite’a (N: ok. 30 st)- bliski, równy zeru

  • Kość sześcienna przesunięta przyśrodkowo
  • Kość śródstopia ustawiona w przywiedzeniu

L
 Kąt Kite’a <30 st è0 st.
 Kości śródstopia ustawione drabinkowato
Leczenie
 Rozpoczęcie zaraz po urodzeniu
 Korekcje należy uzyskać przed pierwszym rokiem życia aby dziecko rozpoczęło chodzenie
I. nieoperacyjne:
 Redresja - zasada rozciągania tkanek miękkich mięśni więzadeł, torebek czyli zniesienie przykurczeń
 Redresyjno- gipsowa
 Gipsowa wg.Kite’a
 Przylepcowo-plastrowa

Kolejność korekcji- P(przywodzenie) S(szpotawość) K(końskie)

II. Operacyjna –5-7 mc.życia

  • Kapsulotomia tylna i wydłużenie ścięgna Achillesa
  • Uwolnienie podskokowe kapsuloligamentotomią z wydłużeniem przykurczonych ścięgien dokonywanie pełnej korekcji zniekształceń stopy i stabilizacji drutami Kirschnera ( 6 tyg.+ długi gips) stawu skokowego dolnego skokowo-łódkowego i piętowo-sześciennego. Potem na 6 tyg. usuwa się druty + gips krótki skokowo-goleniowy Po operacji 3 miesiace w domu musi dziecko zostać i po usunęciu gipsu konieczne jest noszenie wkładek ortop.

Dzieci starsze 4-5 r.ż.

  • Uwolnienie okołoskokowe- nie wykonuje się
  • Uwolnienie podskokowe
  • Uwolnienie podskokowe i zabieg wg.Evansa(resekcja stawu piętowo-sześciennego
  • Uwolnienie okołoskokowe + zabieg wg. Lichtblana(resekcja klinowa wyrostka przedniego k. skokowej.
  • Osteotomia kości piętowej wg. Dwayera jeśli utrzymuje się szpotawość pięty.
  • Operacyjne u młodzieży i dorosłych z zaniedbanymi stopami
  • Podwójna artrodeza stopy
  • Poczwórna artrodeza stopy
  • Resekcja kostna

Doleczanie

  • Do czasu uzyskania stabilizacji i równowagi mięśniowej (4-5 r.ż.)dziecko musi wykonywać ruchy przeciwne do zniekształcenia
  • Buty ortopedyczne z aparatami ortopedycznymi z szyną spiralną z sandałem , potrójnym podtrzymaniem i blokadą zgięcia grzbietowego

WRODZONA STOPA PRZYWIEDZIONA
Metatarsus adductus congenitus

  • Spotykana dość często
  • Przodostopie ustawione w przywiedzeniu (deformacja do wys. stawu Lisfranca)
  • Chód gołębi
  • Często towarzyszy koślawości tyłostopia i kolan
  • Stopa posiada pełną funkcjonalną wydolność
  • Operacja w wieku 5-7 r.ż
  • Kapsuloligamentotomia stawu Lisfranca wg.Haymone
  • Osteotomia podstawowa kości śródstopia
  • Leczenie nieoperacyjne-samokorekcja lub korekcja przy pomocy ćwiczeń i redresji; szyny korekcyjne na noc;wkładki korekcyjne z potrójnym przytrzymaniem
  • Nie wolno wkładek supinujących

WRODZONA STOPA PIĘTOWA (Pes calcaneus congenitus)

  • Stopa ustawiona w skrajnym ustawieniu grzbietowym
  • Guz piętowy stanowi przedłużenie goleni
  • Podeszwa stopy zwraca się do przodu
  • Grzbiet stopy możemy przyłożyć do przedniej powierzchni goleni
  • Stopa jest płaska i wydaje się długa
  • Leczenie redresjami –szyny po stronie przeciwnej
  • Patogeneza wadliwe ułożenie stopy w łonie matki w ostatnich tygodniach ciąży
  • Leczenie nieoperacyjne – dobre rokowanie , +codzienne ćwiczenia +redresje wspomagane unieruchomieniem w łusce gipsowej.
  • Rzadko leczenie operacyjne

WRODZONA STOPA PŁASKA Pes palnus congenitus

  • Rzadkie schorzenie , kłopotliwe w leczeniu
  • Zniesienie a nawet suszkowate wygięcie sklepienia podłużnego
  • Najniższy punkt stanowi głowa kości skokowej i wyrostek przedni kości piętowej
  • Utrwalone pionowe ustawienie kości skokowej w widełkach goleni
  • Grzbietowe zwichnięcie kości łódkowatej
  • Końskie ustawienie kości piętowej
  • Nie jest jednolitą deformacją –wykazuje odmiany kliniczne w zależności od stopnia przykurczu mm i aparatu więzadłowo-torebkowego
  • jest to problem oszpecenia kosmetycznego i powoduje konflikt z obuwiem
  • w wieku dziecięcym nie powoduje dolegliwości bólowych
  • funkcjonalnie –ograniczenie ruchu stępu
  • cechy na rtg:-naj- charakterystyczna na zdj. L
  • kość skokowa stoi prawie pionowo w widełkach kości goleni
  • oś podłużna kości skokowej stanowi przedłużenie kości piszczeli
  • kość piętowa kształtem przypomina sabot holenderski
  • kość łódkowa –zwichnięta grzbietowo
  • leczenie nieoperacyjne

–od pierwszych dni życia .
-systematyczne redresje i unieruchomienia gipsowe raczej przygotowuje do leczenia operacyjnego.
leczenie operacyjne:

  • wykonanie zabiegu przed rozpoczęciem chodzenia (5-6mc.ż)
  • kapsuloligamentotomia stawu skokowo-łódkowego jako uwolnienie okołoskokowe, podskokowe z wydłużeniem przykurczonego ścięgna Achillesa i mm. preoneus brevis i longus
  • u dorosłych –resekcja głowy kości skokowej
  • potrójna artrodeza stopy
  • poczwórna artrodeza stopy
  • różne resekcje kostne na różnych poziomach

PALUCH SZPOTAWY WRODZONY

WYKŁAD 6: BADANIE STAWU KOLANOWEGO

Oglądanie –oś kończyny, podczas przysiadu czy wys. bolesność, pacjent siada ze spuszczonymi goleniami(?)obserwujemy rzepkę àuszkodzenie więzadła rzepki gdy jest uniesiona rzepka.

Chwyt za palce u stóp –pacjent leży –podczas unoszenia widać przeprost i zwiększoną rotację zewnętrzną.

Kąt Q- wyznaczany przez długą oś głowy długiej m. czworogłowego i więzadło rzepki.10-15 º prawidłowo K-17 stopni, M- 10-15 stopni .

Następnie mierzy się obwody w stawach kolanowych i 5 cm nad rzepką.

Płyn w stawie kolanowym:
- Ocena nadmiaru płynu w stawie kolanowym- objaw balotowania rzepki.
- Ocena tkliwości bocznych i przyśrodkowych brzegów rzepki
- Obrys stawu kolanowego
Cysta rzekoma:
- Uwypuklenie z boku –ginie przy wyproście , pojawia się w zgięciu 45º i potem znów ginie –– wynik uszkodzenia łąkotki bocznej- „dziub papugi”

Cysta prawdziwa
- nie znika w zależności od położenia kolana

W kolanie ważna jest:
àocena ustawienia rzepki
àocena tkliwości guzowatości kości piszczelowej –choroba Osgooda-Schlatera gł u chłopców
àocena ruchomości stawu kolanowego i słyszalności lub wyczuwalności char. dla zmian powierzchni stawowych
àzespół……………-po uszkodzeniu więzadła pobocznego stawu kolanowego
àocena tkliwości ścięgien i przyczepów w okolicy stawu kol.
àbadanie wydolności tych przyczepów

  • manewr koślawienia-wydolność więzadła pobocznego piszczelowego
  • manewr szpotawienia –wydolność więzadła pobocznego strzałkowego

àocena czynności więzadeł krzyżowych objaw szufladowy przedni i tylny,
konieczne jest badanie obu stawów.

Objawem patognomonicznym jest objaw Lachmanna czyli objaw szuflady przedniej w zgięciu jest 15ºWięzadło krzyżowe przednie jest najbardziej napięte przy doprowadzaniu do wyprostu.

Objaw Goldfreja -więzadło krzyżowe tylne jest najbardziej napięte przy zgięciu kolana ok. 75%

Objaw „pivot-shift”- dodani w 100% rozerwanie więzadła przedniego

Testy łąkotkowe -podczas zgięcia wykonuje się rotacje i tam gdzie boli łąkotka jest uszkodzona (objaw McMurraya)

Test Apleya - rotacyjno- kompensacyjny lub rotacyjno-dystrakcyjny

Badania dodatkowe

  • RTG w zgięciu30, 60 i 90 º AP i L
  • USG
  • CT lub MR
  • badanie osiowe rzepek

4.ARTROSKOPIA
Takagi w 1918 zbadał staw biodrowy Bircher wypełnił staw gazem a Geist 1926 operacyjna technika artroskopii
Hopkins wprowadził optyczny aparat.
Czułość –95%
Powikłania artroskopii;

  • uszkodzenie tęt. podkolanowej
  • uszkodzenie n. strzałkowego
  • zapalenie stawu
  • śmiertelność – 1/27 tyś.

Artroskopia nie służy do oceny czynności stawu jako całości ale do oceny poszczególnych jego elementów.
„gdy się ma tylko młotek większość rzeczy wygląda jak gwoździe”

leczenie uszkodzeń więzadeł krzyżowych:
1.przednie ( najczęściej uszkadzane) –przy nadmiernym przegięciu do przodu- u sport.

  • Test Lachmanna
  • Objaw pivot-shift

Więzadło poboczne piszczelowe lepiej się goi niż krzyżowe przednie
Rekonstrukcja w. krzyżowego przedniego ułatwia samoleczenie się w. pobocznego piszczelowego (jeśli jest jednocześnie uszkodzone)
Różnica w leczeniu tych więzadeł może wynikać z innego unaczynienia, innych czynników wzrostu anatomii itp. TGF beta 1 dla obu tych więzadeł powoduje wzrost kolagenu. Dermatoidalny czynnik wzrostu- lepiej goi się krzyżowe przednie

Fazy gojenia
ww. poboczne piszczelowe 3 fazy

  • Zapalna
  • Proliferacyjna
  • Przebudowy

ww. krzyżowe przednie 4 fazy

  • Zapalna
  • Naprawcza (trwa 7-8 tyg.)
  • Proliferacyjna
  • Przebudowy

W 80% przyp. uszkodzenie ww. krzyżowego jest w części bliższej to prowadzi do zniesienia czucia prioprioceptywnego.

Kiedyś żeby odtworzyć więzadło krzyżowe przednie stosowano przeszczepy lub wykorzystywano zdwojenie ścięgna ze stopki gęsiej- 2 mm półścięgnisty i smukły
Przeszczep –po 7 mc. Od operacji można wracać do aktywności
protezy – stałe rurowe wspomagające, zrębowe.

Więzadło krzyżowe rzepkià zdolności samoregeneracji
Więzadło przednie nie ma takich zdolności

Chirurgiczne sposoby odtwarzania więzadła krzyżowego przedniego:

  • autogenny przeszczep z 1/3 środkowej części więzadła rzepki
  • zdwojony przeszczep ścięgna smukłego i półścięgnistego
  • przeszczepy sztuczne – stałe, zerowe, wpomagające, zrębowe
  • najlepsza proteza dwupęczkowa

mocowanie wszczepu- wbijamy przeszczep w kość i wkręty stalowe
75% wyników dbi bdb po rekonwalescencji ww krzyzowych przy ocenie 2,5 letniej ale po 5-10 latach gorsze wyniki

leczenie chorób zwyrodnieniowych – alloplasyka stawu kolanowego:

  • gonartroza przedziału bocznego, przyśrodkowego
  • przedziałowa – osteotomia w celu odciążenia choregon
  • szpotawosc- osteotomia na poz. Goleni
  • koslawosc- osteotomia uda

przy osteotomii piszczelià resekcja strzałki

całkowita alloplastyka kolana:
- wewn. Stabilizacja złamań
- artrosk…..

protezy :
1.protezy związana- zawiasowe
2.pr.częściowo związane
3.pr.niezwiazane

wskazania do pob…… kolana
1.zniszczenie chrząstki stawu kolanowego
2.niestabilnośc z podwichnięciem goleni

WYKŁAD 7: NOWOTWORY KOŚCI

Zachorowalność na neo złośliwe 1-2/100 tyś.
1,5% nowoworów
przerzuty do kości –36%

przyczyny nowotworów:

  • nieznana – kilka teorii
  • wirusy
  • substancje chemiczne, fizyczne, chemiczne
  • czy.immunologiczne

Nowotwory:

  • łagodne-56%
  • złośliwe 8%
  • przerzuty 96%

Diagnostyka

  • Wywiad- ból nocny, obrzęk, zaburzenie funkcji, złamanie patologiczne
  • Badanie kliniczne
  • Badania dodatkowe

- laboratoryjne- ob., morfologia, fosfatazy, Ca, P,
-obrazowe- rtg, rtg warstwowe, USG, CT, MR, scyntygrafia

nowotwory złośliwe- typowe umiejscowienie:

  • Dalsza nasada kości udowej
  • Bliższa nasada piszczeli

Lokalizacja guzów:

  • Udo 70% wszystkich
  • Ramię 20%
  • Kręgosłup 9%
  • Piszczel, rzepka, łopatka3%

Przerzuty nowotworowe do kości

  • Rak sutka 75%
  • Rak stercza
  • Nerka
  • Narząd rodny
  • Tarczyca

Przerzuty

  • kobiety 60% ( gł. sutek)
  • meżczyźni 40% ( prostata lub nerka)

Przerzutowanie do:

  • Kręgi
  • Miednicy
  • Żebra
  • Kość udowa
  • Kość ramienna
  • Czaszka

Etapy powstawania przerzutów do kości:

  • Naciekanie tkanek otaczających
  • Naciekanie naczyń krwionośnych i limfatycznych
  • Wysiew komórek do krwiobiegu
  • Zasiedlenie szpiku przez nowotwór
  • Unaczynienie komórek nowotworowych
  • Naciekanie kości i modyfikacja środowiska

Objawy kliniczne przerzutów:

  • Ból
  • Złamania patologiczne
  • W rtg. ogniska kościogubne (90%) i kościotwórcze (10%)

Mechanizm bólu:

  • Pobudzenie zakończeń nerwowych w błonie środkostnej i jamie szpikowej , po uwalnianiu substancji (PG, bradykinina, SP, histamina)
  • Rozciąganie okostnej przez guz.
  • Złamanie kości
  • Naciekanie nerwów otaczających tkanek

Klasyfikacja guzów wg. Sachajowicza - skrypt.

Cechy nowotworu złośliwego

  • zatarcie struktury beleczkowej
  • zwapnienia wokół kości
  • gęsty guz
  • spikule
  • trójkąt Codmana

1. Nowotwory wytwarz. tkankę kostną:
Łagodne:

  • OSTEOMA- nie daje bólu, przypadkowo można go znaleźć na rtg.
  • OSTEOID OSEOMA- kostniak kostnawy łatwo rozpoznawalny na rtg. Dolegliwości bólowe, nasilone w nocy, często w szyjce kości udowej

Złośliwe :
• OSTEOSARCOMA- w dalszej nasadzie kości udowej do trzonu , bardzo duża śmiertelność; klinicznie widoczne zgrubienia na nodze; głownie nasada dalsza kości udowej, duża śmiertelność, brak bolesności, rtg- zaarcie struktury beleczkowej , nacieczenie tkanki otaczającej, promieniste spikule, o. Codmana

• OSTEOSARCOMA JUXTACORTICALE- mięsak kostny przykorowy -rozwija się od okostnej i lepiej rokuje nie rośnie tak ekspansywnie jak kostniak, rośnie na zewnątrz. Osteosklerotyczny z osteolitycznymi ogniskami ( nidus), silone bóle nocne często zajmuje kośc udową –gł. szyjkę rozwój zczyna się od okostnej łatwiejsza niż w mięsaku kostnym resekcja i dzieki temu lepsze rokowanie

2. Nowotwory wytw. tkankę chrzęstną:
Łagodne :

  • CHONDROMA– widoczne masy chrzęstne w kości , konieczne są tu przeszczepy kostne autogenne z strzałki
  • CHONDROBLASTOMA- występuje tylko w nasadzie głowy kości ramiennej (99%) ; tylko w nasadach ; w 1% nasada kości udowej
  • Złośliwe :
  • CHONDROSARCOMA- na podłożu wyrośli chrzęstno-kostne może się rozwinąć, zaburzenia funkcji stawów kości udowej, często w stawie biodrowym, charakterystyczny chrzęstny wygląd, wykrywany jest zazwyczaj jako guz bardzo zaawansowany.szybki wzrost, deformacje,
  • CHONDROSARCOMA JUXTACORTICALE- w późnym etapie następuje niszczenie kości

Mnogie wyrośla kostno-chrzęstne
najczęściej zlokalizowane w dolnej nasadzie kości udowej, lub dalsza nasada kości piszczelowej , łopatka 93% , bliższa częśc kości udowej rzadko konieczne leczenie operacyjne mogą choć rzadko ulegać meaplazji do chondrosarcoma

3. Guz olbrzymiokomórkowy
• bliższa nasada kości piszczelowej i dolna nasada kości udowej , zniszczenie powierzchni stawowej , często złamania patologiczne
• czasem tez w dalszej nasadzie kości promieniowej.
• Trudno określić czy guz ma charakter złośliwy czy nie

4. Nowotwory szpiku kostnego
• MIĘSAK EWINGA - bardzo szybko postępująca choroba od rozpoznania do zgonu kilka miesięcy nie poddaje się leczeniu przerzutuje bardzo szybko, promienioczuły, umiejscawia się często w strzałce.
• Mięsak limfatyczny
5. Nowotwory tkanki łącznej
Łagodne :
• tłuszczak
• włókniak
Złośliwe :
• FIBROSARCOMA- bardzo złośliwy charakter, obraz histopato Wykazuje dużo zmian w kości, przynasada kości z trzonem zajęta.
Rozpoznawany na rtg. przypadkiem w czasie innych badań, szybko
zmiany osteolityczne

6. Zmiany nowotworopodobne (dzieci szczególnie często zapadają na te choroby :

  • torbiel tętniakowata/ samotna- widoczne przegrody. Umiejscawia się głównie na bliższej częsci kości ramiennej, na rtg. Widoczne zmiany z jamkami wypełnionymi krwią, trudne leczenie, wstrzykiwanie sterydów, % nawrotów duży, mogą się pojawić złamania patologiczne
  • defectus fibrosus- ubtek włóknisy kości , leczenie przez przeszczepy kości- autogenne przeszczepy z wyk. strzałkià gdy wielokrotnie nawraca po leczeniu zachow., nie wycinamy gdy nie jest powiększone
  • Dysplazja włóknista- nie ma leczenia dochodzi do zaburzeń w kostnieniu, „zagięcie w laskę pasterską” tak wygina się kość. Rozdęta kość, zaburzenia w stawach gdy zajmuje paliczki i drobne stawy mogą wystąpić liczne złamania. Nie umiemy tego leczyć, zaburzenie kostnienia , tworzy się tkanka lączna włóknista głównie w kości udowej à zagęszczenia kości udowej ; leczenie- gwożdźie śródszpikowe ale po wyjęciu i tak sa złamania zalecane chodzenie o kulach, (u dzieci w 5% zespół Albrighta)
  • Torbiel samotna – liczne przegrody wewnątrz torbieli, głównie bliższa nasada kości ramiennej , trzon kości ramiennej, bardzo rzadko nasada dalsza k.ramiennej, wstrzykiwanie sterydow do zmian, uzupełnienie przeszczepami kostnymi ubytków, czasem samo złamanie + wylewy krwawe doprowadzają do wylecznia

Leczenie
Skojarzone
– operacyjne 73% – resekcja, amputacja, wyłuszczenie, alloplastyka
Konieczne jest teraz limb saving surgery.- oszczędzanie
Cele leczenia – obniżenie bólu i zmniejszenie ryzyka złamań patologicznych
- zachowawcze- gdy sa przeciwskazania do leczene operacyjnego
- gdy nie ma dostępu do guza
Wskazania do osteosyntezy- zespolenia kości :

  • Złamania patologiczne
  • Zmiany zagrażające złamaniem patologiczne-przerzuty do kk podporowych, ogniska osteolizy o sr.> 2-3 cm, lub zniszczenie> 50% istoty zbitej kości

Leczenie zachowawcze:
Naświetlania:

  • Szpiczak
  • Mięsak limfatyczny
  • Mięsak siateczkowaty
  • m. Ewinga
  • guz olbrzymiokomórkowy

chemioterpia

  • alkalizująca
  • antymetabolity
  • antybiotyki – Mitomycyna C
  • alkaloidy – Winkrystyna
  • terapia hormonalna

terapia genowa- geny samobójcze i geny zwiększające immunogenność guza.

Kryteria oceny efektów leczenia (przerzutów do kości)?

  • Ocena zmniejszenia bólu- wywiad, zmiejszenie przyjmowania leków
  • Ocena jakości życia
  • Ocena radiologiczna – rtg, scynygrafia, ( rekalcyfikacja przerzutów osteoklasycznych, gojenie złamań, zmniejszenie ognisk gorących w scynt.)
  • Ocena biopsji
  • Przeżycie

Oszczędzanie kończyn – limb saving surgery:

  • usuwanie guzów w granicach tkanek zdrowych
  • wycięcie części kości zastępuje endoprotezę metalową
  • cement kostny do ubytków
  • przeszczepu kostne
  • zespolenia śródszpikowe
  • ortezy

WYKŁAD 8: WADY STATYKI

pod wpływem zaburzeń ciężaru ciała – najczęściej dotyczą one głównie ;
1. staw kolanowym (– genu valgus-koślawe, genu varus- szpotawe)
2. staw biodrowy
3. kręgosłup àskoliozy
4. stopa

KRĘGOSŁUP:
Fizjologiczne są :Lordoza C ,L i kifoza Th

Skolioza – boczne skrzywienie kręgosłupa, rotacja, torsja kręgów, pociąganie za sobą żeberà garb żebrowy ( widać gdy się czlowiek pochyla do przodu to plecy nierówno)

Patologia :
1. brak krzywizn fizjologicznych
2. zwiększenie kifozy piersiowej-
** nierówne ustawienie kolców biodrowych – trzeba ocenić czy to wada kręgosłupa czy nierówne kończyny
3. skolioza
4. choroba Sprengla
wysokie ustawienie łopatki – kostne pasmo łączy łopatkę z odcinkiem szyjnym kręgosłupa
5. kręcz szyi
-bardzo rózne przyczyny kręczu- wady wrodzone kręgow, pochodzenia nerwowego, pochodzenia nerwoeo- mięśniowego- najczęstsze
mogą to być –przykurcz mięśnia mostokowo- obojczykowo-sutkowego( po wylewach krwie i ich zbliznowaceniu) po operacji w 1 rż, jako powikłanie nieoperacyjnych wad- wzroku, zgryzu

SKOLIOZA
skompensowana- dwułukowa- górny i dolny łuk się wyrównują

do 30 stopni – leczenie zachowawcze

wady wrodzone – jako przyczyny skolioz
- brak kręgów
- zrosty kręgów, bloki
- kręgi klinowe

czynniki rokowania progersji skrzywienia ( skoliozy)
• wiek szkieletowy
• czy zakończony jest rozwój kręgosłupa
• test Rissera- talerz biodrowy kostnieje od kolca biodrowego przedniego górnego i gdy kostnienie dojdzie do kolca bio. Tylnego górnego oznacza to koniec kostnienia ( w chłopców- ok. 17 (16) rż, u dziewczynek –15 (13) rż )
• wiek pierwszej miesiączki

objawy:
- ból , chrupnięcie, objawy miejscowe- ból uciskowy na przyśrodkowej brzegu rzepki
- łatwo repozycja następuje

leczenie skolioz:
1. małe skrzywienie à gorsety ortopedyczne
2. duże skrzywienie à
- leczenie operacyjne – stabilizacja kręgosłupa drutami; wióry kostne
- wyciągi przed operacją jako przygotowanie

STAW KOLANOWY
1. noworodek- szpotawość
2. 1,5-2 rż – proste kolana
3. ok. 3 rż – koślawość
4. 6-7 rż – proste
5. 5-7 stopni to koślawośc fizjologiczna

1. CHOROBA BLOUNTA

  • nie jest to martwica jałowa jak kiedyś sądzono,
  • jest to zaburzenie kostnienia śródchrzęstnego
  • kłykcie przyśrodkowe piszczeli – duże zmiany ( ale są tez zmiany w części bocznej i zmiany w kości udowej)
  • doprowadza do szpotawości
  • leczenie operacyjne – osteotomia i korekcja ustawienia

2. NAWYKOWE ZWICHNIĘCIE RZEPKI

  • mechanizm – prostowanie wbrew oporowi nogi zgiętej w kolanie
  • najczęściej przemieszczenie na zewnątrz
  • w dzieciństwie lub w 2 dekadzie
  • stabilizacja więzadła rzepki ( przedłużenie ścięgna mięśnia czworogłowego uda)
  • przy zgięciu kolana à przemieszczenie rzepki do boku ( normalnie ustawienie centralne w kolanie )

! częste bóle kolana u dzieci wynikają najczęściej z dużej liczby urazów i dużego ruchu często wystarczają na to NLPZ

STOPA
Stopa egipska - najdłuższy pierwszy palec
Stopa grecka – najdłuzszy palec drugi
Stopa kwadratowa- 1, 2 i 3 palec równe

  • do 5 rż nie ma wysklepienia stopy – fizjologia
  • koślawość trzeba korygować – wkładki supinujące

stopa płaska wrodzona- ( odróżnić od stopy statycznej) –rtg kość skokowa w osi długiej kości piszczelowej nie jest to wada statyki
paluch koślawy
wrodzona stopa końsko-szpotawa
stopa typu kleczczy homara
szpotawe ustawienie palucha –
wszystkie ww nie są wadami statyki ale często towarzysza wadom

CHOROBA PERTHESA
Ch. Legg-Calve-Perthesa

  • jałowa martwica głowy kości udowej
  • 1:9000
  • wiek 3-12 lat ( najczęściej 5-7 rż)
  • 10-20% obustronnie
  • 8-12 % rodzinne
  • chłopcy 5x częściej
  • etiologia nieznana

teorie etiologii:
1. przetrwały coxitis fugax- przewlekła infekcja à długo płyn w stawie biodrowym à uciska na naczynia à zaburzenie ukrwienia głowy kości udowej
2. odpowiedz na chorobę układową
3. miejscowa odpowiedź na zaburzenia chrząstki nasadowej
4. zaburzenia ukrwienia - ale doświadczalne uszkodzenie naczyn daje inny obraz w rtg
5. zaburzenia w czynnikach krzepnięcia krwi à zaburzenia fibrynolizy

Obraz choroby:
Zaburzenia ukrwienia nasady kości udowej
àzmiany w warstwie podkrętarzowej
àzaburzenia mikroarchitektury stawu biodrowego
à złamania podchrzęstne –
à martwica

objawy kliniczne :
1. chorzy zgłaszają się do lekarza po pół roku bo nie boli tak bardzo
2. ból kolana ustępujący w pozycji leżącej
3. lekko dodatni objaw Trendelenburga
4. ograniczenie ruchów w stawie biodrowym
5. utykanie ( chód utykający)
6. wychudzenie uda /pośladka
7. o. Kolanowy- skrócenie bezwzględnej długości uda o wysokość głowy kości udowej i zahamowanie wzrostu chrząstki nasadowej

Diagnostyka :
1. rtg AP i L
2. artrografia – objaw odwodzenia zawiasowego – gł w panewce się obraca ale przez zawias na obrzeżu panewki
3. scyntygrafia- zmniejszenie wychwytu znacznika
4. usg
5. MR

Klasyfikacja choroby Perthesa :
Powinna być łatwa do stos, do zaakceptowania, powtarzalna, porównywalna, implikować prognozowanie i dostos, leczenie
I. Waldenstorm- rtg
II. Catteral 1971
III. Salter i Thompson 1984
IV. Herring 1992

KLASYFIKACJA CATTERALA
• procent zajęcia martwicą głowy kości udowej
• 4 grupy :
I gr. –25% g.k.u. zajęte, brak zmian w przynasadzie, brak martwaka, nie ma złamania podchrzęstnego

II gr. – do50 %g.k.u zajęte, matrtwak może być w nasadzie , są zmiany w przynasadzie, może być złamanie podchrzęstne 1/3-1/2 obwodu nasady

III gr.- 50-75% duży martwak w nasadzie, duże zmiany w przynasadzie, złamanie podchrzęstne ¾ głowy kości udowej

IV gr.- 100% cała głowa zniszczona, olbrzymie zmiany w przynasadzie.

Catterala kl. Jest jednak niedokskonała bo błędy w interpreacji i słabo powtarzalna
Kliniczne czynniki ryzyka wg Catterala:
1. otyłość
2. ograniczenie ruchu
3. powyżej 8rż
4. dziewczynki

KLASYFIKACJA SALTERA I THOMPSONA
• 2 grupy
• oparta na rozległości złamania podchrzęstnego
• rtg osiowe
• to złamanie jest widoczne we wczesnej fazie choroby
• złe strony tej klas. To to ze
- tylko 1/3 bioder wykazuje złamanie podchrzęstne
- trudno je zauważyć i można pominąć,
- zależy od ułożenia konczyny w stawie biodrowym ,
- złamanie jest tylko widoczne we wczesnym stadium choroby

A- złamanie podchrzęstne < 50% ( dobre rokowanie I,II catterala)
B- / —/ — //— > 50% ( gorsze rokowanie , III, IV catt)

KLASYFIKACJA HERRINGA
• łatwo ocenić efekt ostateczny
• tylko pewna część kości udowej ulega martwicy
• podział kolumnowy??
• Zaburzenia w bocznej części nasady( = boczna kolumna) –zdjęcie AP

A – brak zmian w bocznej kolumnie nasady
B- <50% zapadnięcia kolumny
C- > 50% zapadnięcia

A:
• brak przejaśnienia na rtg w kolumnie bocznej
• wysokość prawidłowa
• I., II Catteral

B:
• sa przejaśnienia w bocznej kolumnie
• do 50% boczna kolumna zapadnięta

C:
• przejaśnienia w boznej kolumnie
• powyżej 50% zapadnięte
• III, IV Catterala

Klasyfikacja Herringa:
• łatwo ostateczny wynik
• wystarczy tylko zdjęcie AP
• łatwo porównywać wysokość nasady ze zdrowym stawem biodrowym
• A- dobre wyniki
• B- doby do 9 rż
• C- zawsze deformacja głowy kości udowej

Leczenie choroby Perthesa

  • odtworzenie ruchów w stawie biodrowym ( 1)
  • zmniejszenie sił działających na staw biodrowy – odciązenie stawu (2)
  • korekcja podwichnięcia (3)
  • rewaskularyzacja głowy kości udowej (4)
  • zagojenie złamań podchrzęstnych (5)

leczenie:
1. operacyjne
• powyżej 8 rż
• wskazania- ograniczenie odwodzenia i odwodzenie zawiasowe
2. zachowawcze – większość – chodzi o centrowanie głowy k.u. na panewkę aby nie było podwichnięcia
• wyciągi ( odciążenie stawu) w ustawieniu odwiedzeniowym
• gips w odwiedzeniu
• różne aparaty w odwiedzeniu
• szyna typu Atlanta
• aparat taśmowy Syndera – umożliwia chodzenie o kulach

przebudowa zależy od:
1. wieku
2. kształtu nasady
3. zakresu ruchów
gorsze rokowanie – dziewczynki, powyżej 8 r.z

choroba Perthesa:
1. w 86% zmiany zwyrodnieniowe w 65lat ( bez wzgl. na leczenie)
2. 9% wymaga leczenia operacyjnego w 35 lat z powodu zmian zwyr.
3. 45% wymaga leczenia operacyjnego w 45 lat ( TRH_ total hip replacement)

USG:

  • prosta met
  • można w każdym wieku
  • obraz zależny od ustawienia głowicy
  • można wykryć zapalnie błony maziowej
  • nie da się ocenić % głowy zapadnięcia

RTG

  • mało danych we wczesnym etapie
  • dobre w późnym
  • łatwa dobra do zróżnicowania

MR

  • dobre we wczesnych etapach
  • pokaże czy jest odwodzenie zawiasowe
  • wymaga znieczulenie u dzieci

Scyntygrafia

  • inwazyjna daje wyniki fałszywie dodanie
  • odchodzi się od scyntygrafii

WYKŁAD 9: BARK

Staw ramienny łączy kość ramienna z łopatką. (głowa kości ramiennej + panewka stawowa łopatki)
Więzadła stawu ramiennego:

  • kruczo-ramienne
  • obrąbkowo-ramienne

2.Staw mostkowo-obojczykowy- koniec mostkowy obojczyka+ wcięcie obojczykowe mostka

3.Staw barkowo-obojczykowy – koniec barkowy obojczyka + wyrostek barkowy łopatki

Pierścień rotatorów:

  • nadgrzebieniowy
  • podgrzebieniowy
  • podłopatkowy
  • obły mniejszy

ARTROPATIA OKOŁOBARKOWA PHS

ból, dysfunkcja na podłożu schorzeń tkanki łącznej ( kaletki)
3% osób w wieku średnim
18% osób pracujących fizycznie

PHS simplex- zachowana ciągłość pierścienia rotatorów, odczyn zapalny ze struktur ścięgnistych, ruchy zachowane
PHS adhesiva- kaletka podbarkowa, zachowane rotatory
PHS calcarea- złogi wapnia w USG wyglądają jak kreda, zachowane rotatory
PHS acuta- ostra faza ze zwapnieniami, zachowane rotatory
PHS destructiva- przerwana ciągłość pierścienia rotatorów

Pierścień rotatorów- częstość uszkodzenia –5-20% ;wzrost uszkodzeń pierścienia rotatorów po 50 i po 70 roku życia; w 90% jest to uszkodzenie ścięgna mięśnia nadgrzegieniowego

Patogeneza
Ból, ograniczenie ruchów czynnychàdysfunkcja barku, zaniki zwyrodnienia mm. rotatorów (spadek siły i zwiększenie męczliwości)

Badanie przedmiotowe:

  • zaniki mięśni
  • zmniejszenie zakresu ruchów czynnych i biernych
  • objawy konfliktu
  • badanie neurologiczne
  • badanie kręgosłupa szyjnego

diagnostyka różnicowa:

  • zapalenie opłucnej
  • zawał mięśnia sercowego
  • spondyloartroza szyjna
  • neo sutka
  • schorzenia dróg żółciowych

zwichnięcie barku może nastąpić w PHS à ograniczone podnoszenie do 45 stopni; ból u 90% chorych; u 50% ból nocny i bezsenność; inne objawy kliniczne

wywiad
1/3 chorych ma bóle promieniujące do nadgarstka , łokcia, ręki, V palca ; bóle nocne ; bóle wysiłkowe
uraz / praca zawodowa
ograniczenie zakresu ruchów
czynniki nasilające ból
uszkodzenie – w 90% przyp – ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego ; zerwanie ścięgna mm. bicipitalis
objawy konfliktu-
unoszenie ramienia do boku 60-120 stopni( tu zaczynają się problemy i występuje ból)
test konfliktu: lignokaina do przestrzeni podbarkowej gdy jest konflikt to ból ustępuje
badania dodatkowe
RTG osiowe i AP
USG- ocena tkanek miękkich
TK, MR

Zmiany odcinak szyjnego kręgosłupa w RTG –75% PHS po 50 rż.

MR- patologiczne zmiany u chorych w odcinku szyjnym bez objawów klinicznych PHS :
! zwężenia
! oseofity
! st. unkowertebralne w 100% gdy jest ból promieniujący do ręki i zmiany w kręgosłupie

leczenie PHS:

  1. odciążanie ( AINS)
  2. NLPZ
  3. fizykoterapia
  4. rehabilitacja
  5. iniekcje sterydów max do 3 wstrzyknięć nie częściej niż co miesiąc
  6. operacja – granica wieku zależy od stanu pacjenta

test Spurlinga
1. ucisk osiowy i zgięcie ręki
2. ucisk osiowy i rotacja ręki

modyfikacja objawu szczytowegoà ból przy konkretnym ułożeniu głowy

ZŁAMANIA KOŚCI RAMIENNEJ
dwufragmentowe złamanie szyjki kości ramiennej –( u dzieci= złuszczenie) typowe dla wieku starszego ( złuszczenie – dzieci; zwichnięcie – młodzi dorośli ; złamanie – starsi)

guzek większy
I. bez przemieszczenia
II. z przemieszczeniem
Mięsień nadgrzebieniowy pociąga ( proxymalnie) część guzka większego (odłamaną ) pod wyrostek barkowyà ograniczenie ruchów w stawie barkowym
W złamaniu bez przemieszczenia – gips odwodzący na 3-4 tyg ;
w złamaniu z przemieszczeniem – repozycja + 3-4 tyg. gips odwodzący; gdy repozycja niemożliwa – leczenie chirurgiczne

szyjka kości ramiennej
I. złamanie odwiedzeniowe- koślawienie 80% przyp.
II.złamanie przywiedzeniowe – szpotawienie
rtg AP i osiowe ! uwaga na tętno i na czucie

złamanie trójfragmentowe- szyjka+guzek+bliższa nasada kości ramiennej.
Repozycja w znieczuleniu krótkotrwałym iv .
W złamaniu odwiedzeniowym à opatrunek Dessaulta 3 tyg.
W złamaniu przywierdzeniowym- gips odwodzący
Gdy nie ma przemieszczenia i zaklinowania to nie leczymy
Gdy brak repozycji – leczenie chirurgiczne
Ryzyko martwicy

złamanie czterofragmentowe
próba repozycji i unieruchomienia w Dessaulcie ale najczęściej repozycja nieskuteczna i konieczne jest leczenie operacyjne. Tu wysokie ryzyko martwicy głowy kości ramiennej

NIESTABILNOŚĆ STAWU RAMIENNO-ŁOPATKOWEGO
nieurazowa – wiotki układ więzadłowo-torebkowy
wywiad:

  • czy kolejne zwichnięcie
  • mechanizm urazu
  • zwichnięcie przednie- niewielkie odwiedzenie i rotacja zewnętrzna ramienia; brak głowy kości ramiennej w panewce ( zbadaj puls i czucie przed i PO repozycji)

LECZENIE-
1. repozycja w znieczuleniu i Dessault 3-4 tyg
2.j.w –2-3 tyg u osób > 30rż
3.nawracające – operacyjne – nie unieruchamiamy

4. zwichnięcie tylne – przywiedzenie i rotacja wewnętrzna ramienia; głowa kości ramiennej z tyłu w porównaniu ze zdrowym barkiem , spłaszczenie barków do przodu – u szczupłych wystaje wyrostek kruczy; ograniczenie rotacji zewnętrznej i zgięcia do przodu.
LECZENIE- repozycja w znieczuleniu i Dessault w rotacji zewnętrznej 4 tyg.

  • luxatio recta- pacjent z uniesioną ręką do góry

objaw Hilla-Sacksa - ubytek w głowie kości ramiennej po nawykowych tylnych zwichnięciach
rtg osiowe
urazowa – zwichnięcie stawu ramienno łopatkowego à RTG AP , osiowe,
przednie zwichnięcie- przykurcze 80%, podpanewkowe, podobijczykowe, wyprostne dolne
tylne –2% wszystkich zwichnięć, 70% nierozpoznawane

ZWICHNIĘCIE STAWU BAKOWO-OBOJCZYKOWEGO

RTG- podział Tossy (!)
I. bolesność stawu b-o , bez przemieszczenia
II. przemieszczenie o ½ szerokości stawu, uszkodzenie więzadła barkowo-obojczykowego
III. 100% przemieszczenie odłamów i całkowite uszkodzenie w. barkowo-obojczykowego i w. kruczo-obojczykowego.
Objawy:
1.upadek na bark w wywiadzie
2. bolesność
3.objaw klawisza- obojczyk wystaje pociągany przez mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy i można go wcisnąć jak klawisz = pompowanie obojczyka

LECZENIE:
przez 6 tyg nie wolno dźwigać ani uprawiać sportu
1. temblak po 7 dniach ruchy
2. temblak : 1-2 tyg znikają objawy bólowe –zdejmujemy temblak
3. temblak2-3 tyg. + leczenie: fizykoterapia i okłady z lodu
leczenie chirurgiczne – młodzi i duże przemieszczenie obojczyka

ZŁAMANIE OBOJCZYKA

1/3 obwodowo; 1/3 środkowo( 80%) ( unaczynienie a.i v. Subclavia)

ZŁAMANIA U DZIECI

upadek na kończynę górną ; dziecko przychodzi podtrzymując swoją rękę; głowę, bark przechyla w stronę chorą,
ból, obrzęk, tarcie odłamów, deformacja, zmiany podokostnowe

leczenie małych dzieci- repozycja o 1 cm nie upośledza funkcji

Dessault lub ósemkowy przez 6 tyg.
leczenie złamania okołoporodowego- Dessault na kilka dni do ustąpienia dolegliwości bólowych - 10-14 dni zrost i sprawdzić czynność ustawionego stawu ramiennego

leczenie dzieci starszych- unieruchomienie- Dessault lub ósemkowy 3-6 tyg.

O ile nie zaznaczono inaczej, treść tej strony objęta jest licencją Creative Commons Attribution-ShareAlike 3.0 License